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1、再生障碍性贫血,北京丰台人和中医医院血液科 冀兆魁,、定义： 再生障碍性贫血（再障, aplastic anemia, AA）是由多种病因引起的造血障碍, 导致红骨髓总容量减少, 骨髓造血功能衰竭，临床以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。,*发病率：年发病率为0.72/10万（8688年统计）。以慢性再障为主占83。*发病年龄：以青壮年居多，男:女比为1.92:1。,二、病因： * 物理因素：各种电离辐射：X线、放射性核素。放疗（强直性脊柱炎，甲状腺癌），核事故。发病率比正常人群高2040倍。,* 化学物质：苯及其衍生物与再障关系比较密切。另外，某些杀虫剂（六六六）及有机磷农药可能引起再障。
2、砷剂、重金属。,* 药物因素：氯霉素（1/6万，应用12月后发病）、保太松最常见。化疗药物：马利兰。20病人可能为药物引起。,* 病毒感染：病毒性肝炎与再障的关系已较肯定，在再障发病前12月约10%患者有肝炎病史（非甲、非乙型）；E-B病毒感染的患者也可发生再障。,* 免疫性疾病：胸腺瘤患者可伴有纯红再障，再障也可见于系统性红斑狼疮、低免疫球蛋白血症等患者。,* 其他：妊娠妇女可发生再障，分娩后缓解。阵发性睡眠性血红蛋白尿患者约1/3伴发全血细胞减少。再障-PNH ( paroxysmal nocturnalhemoglobinuria ) 综合征。5275881,三、发病机理： * 造血干细
3、胞减少或有缺陷：是再障的主要发病机理. 致病因素直接损伤骨髓细胞内的DNA，如：放射线、苯, 化疗药物马利兰、5-氟脲嘧啶等。 * 造血微环境缺陷：造血微环境包括造血基质细胞、微循环、支配神经和造血调节因素等. 放射线损伤(40Gy)。,* 免疫因素：患者血浆可抑制正常骨髓的生长；患者的抑制性T淋巴细胞增多、NK细胞活力减低, 造血负调控因子-干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素2等增多。免疫抑制治疗有效。,四、临床表现： 出血：出血是急性再障的最常见的早期症状，表现为：齿龈渗血、鼻出血或月经过多，颅内出血少见，但常为致死原因。查体可见皮肤瘀点和瘀斑，眼底可见视网膜出血。,贫血：是慢性再障的常见症
4、状，表现为：头昏、疲倦、乏力、心悸、气短和耳鸣。查体可见皮肤、粘膜苍白。,感染与发热：感染是急性再障的首发及主要表现。感染以口腔、咽部及肺炎多见，少数发生败血症及肛周脓肿。,五、分型： 根据临床表现、血象、骨髓象将再障分为两型：急性再障（重型再障）和慢性再障（轻型再障）；急性再障又分为重型再障型，重型再障型（慢性再障疾病进展）。, 急性再障：发病急、进展迅速，常以出血和感染发热为首发症状。贫血常不明显。随病情进展，贫血进行性加重。,慢性再障：起病和进展缓慢，常无明确起病日期，病程一般在4年10年。出血、感染少见。1/3可治愈，1/3迁延，1/3急性发作。,六、实验室检查：1. 血象：全血细胞减
5、少，且呈进行性加重。正细胞正色素性贫血。网织红细胞计数减少，1，绝对值15109/L。分类无幼稚细胞。,2. 骨髓象：多部位增生减低或明显减低，非造血细胞增多，如增生活跃，则淋巴细胞增多，巨核细胞减少（7个/片）。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。,3. 骨髓活检：观察骨髓增生程度较骨髓涂片优越。造血组织与脂肪组织比例2:3，巨核细胞数减少，提示骨髓造血功能低下。,4. 其他： 血清铁、血清铁蛋白增高。 血清溶菌酶活性减低。 中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高。 染色体检查：正常，如出现异常，提示可能向白血病转化。, 造血干细胞培养： 第1类：CFU-C低而无抑制成分 （干细胞缺陷）；第2类：
6、CFU-C不低，也无抑制 成分（造血微环境缺陷）；第3类：CFU-C低，有抑制成分 （免疫损伤）。,七、诊断标准： （1987年全国再障学术会议标准） 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。一般无肝脾肿大。骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒中非造血细胞增多（骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加）。能除外引起全血细胞减少的其他疾病：如PNH、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。一般抗贫血药物治疗无效。,急性再障（重型再障型）诊断标准：1. 临床表现：发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。2. 血象：网织红细胞1，
7、绝对值15 109/L。白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值0.5109/L。血小板20109/L。3. 骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃有淋巴细胞增多。骨髓小粒中非造血细胞与脂肪细胞增多。,慢性再障诊断标准：1.临床表现：发病缓慢，贫血、出血、感染均较轻。2.血象： 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。3.骨髓象： 3系或2系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例升高，巨核细胞明显减少。 骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。 病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重
8、型再障型。,八、鉴别诊断：1.阵发性睡眠性血红蛋白尿： 出血感染少见，网织红细胞百分比及其绝对值高于正常，含铁血黄素试验、酸化血清溶血试验阳性，中性粒细胞碱性磷酸酶活性正常或减低。与再障不同。,2.骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)： 骨髓增生活跃，两系以上呈病态造血，巨核细胞增多伴病态造血，环形铁粒幼细胞可增多，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低。骨髓活检：可见造血前体细胞异常定位。,3. 骨髓纤维化： 脾脏常明显肿大，周围血象出现幼粒幼红细胞，多次骨穿呈干抽，骨髓活检：可见明显纤维细胞增生。4. 低增生性白血病： 血涂片可查见白血病细胞，骨髓中白血病细
9、胞计数30。,5.急性造血功能停滞：有自限性，12个月后血象、骨髓象可完全恢复，骨髓象：可见较大原始造血细胞。6.其他：骨髓转移癌、淋巴瘤及巨幼细胞性贫血等。,九、治疗：1.一般治疗：避免再接触对骨髓有毒的物质，停用可疑致病的药物,注意休息。支持疗法: 贫血的治疗：当血红蛋白低于60g/L时,可输注红细胞悬液。,出血治疗：应用止血药，血小板20109/L，有明显出血表现，可输注血小板悬液610U，女性月经过多用丙酸睾丸酮治疗。 感染治疗：首先作细菌培养，然后根据经验联合应用抗生素。,2.慢性再障的治疗： 雄性激素：刺激肾脏产生促红细胞生成素，康力龙、丙酸睾丸酮等。 改善骨髓微环境：一叶秋碱或硝
10、酸士的宁, 中药川芎嗪。 免疫调节剂：左旋米唑。 中药：以补肾为主。 免疫抑制剂：环孢菌素A：412mg/kg/d，疗程3 6个月。,3.急性再障治疗：骨髓移植：年轻患者，有供髓者，骨髓移植是最好的首选治疗。移植前尽量避免输血。免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白，1530mg/kg/d，连用5天。 环孢菌素A：412mg/ kg.d，疗程36个月。,大剂量甲基强的松龙：1g/d，连用35天。 大剂量免疫球蛋白：0.4g/kg/d，连用5天。 环磷酰胺也有应用报道。造血生长因子：Epo，GM-CSF，G-CSF，Tpo等。可单独应用，也可与免疫抑制剂或骨髓移植联合应用。,十、疗效标准：1.基本治愈：贫血和出血症状消失。Hb达120g/L(男)，100g/L(女)，WBC4109/L，Plt80109/L。一年以上未复发。2.缓解：贫血和出血症状消,Hb120g/L(男)，100g/L(女)，WBC3.5109/L，Plt有一定程度增加。随访3个月病情稳定或继续进步。3.明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，Hb较治疗前一个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。 判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。4.无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。,
