{决策管理}输血与决策

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1、成分输血与临床决策 Blood Components and Transfusion Decision 深圳市血液中心 孔令魁,2009.9 深圳大梅沙,1,成分输血与临床决策,2009.9 深圳,一、近代输血与成分血： 1. 血型的发现 2. ACD与全血保存 3. 血液储存损伤 4. 输血的潜在风险5.输血 5. 血液筛查的局限性 6. 成分血的制备及意义 7. 血液制剂单位,2,1900年，奥地利科学家卡尔. 兰德斯泰纳发现了人类ABO血型，1930年获得医学和生理学诺贝尔奖。 目前已知的红细胞血型约250个抗原。分属于23个独立系统,1.血型的发现,Karl Landsteiner (

2、 1868-1943 ),3,Lewisohn (1914)发现枸橼酸钠具有抗凝功能，外科医生输血赢得了时间。 巴塞罗纳战场（ 1936）、马德里战场（1937年）添加枸缘酸纳的储存血的输血实践。 Loutit and Mollison （1943）研制了ACD配方。,2. ACD与全血保存,4,5,ACD配方(枸橼酸+葡萄糖): Anticoagulant Citrate Dextrose Solution ACD仅针对全血中的RBC保存而设计的； 质量依据：输后24小时RBC存活率70； ACD全血4保存第21天正好满足这一要求； 未考虑RBC 功能改变，何况其他成分,6,图示 ： 1个R

3、BC通过肺部毛细血管大约只需1/1000秒的时间。在循环中RBC通过变形可以挤过口径比它小的毛细血管和血窦孔隙（电镜扫描图）。,全血保存的问题： RBC的变形能力如何？ RBC的携氧能力如何？,3.血液储存损伤 Blood Storage Lesions,7,ACD全血保存与储存损伤,ACD保存 第 天 电镜扫描图,1,5,15,21,8,RBC储存损伤与参数改变,SNO-Hb ,9,红细胞释放ATP，促进血管舒张,10,2,3DPG含量决定Hb与氧的亲和力，含量高则红细胞携氧能力强，反之则下降。全血在4条件下保存一周，RBC的2,3DPG显著下降，保存第21天完全消失。RBC输入体内约8小时

4、之后， 2,3DPG开始恢复，RBC逐渐恢复正常的携氧功。,11,ACD 全血储存,RBC 21天（ACD 4保存）输入体内后24h 存活率70% WBC 5 天 (粒细胞-淋巴细胞-单核细胞) 血小板 24小时丢失 50% 的功能 72小时丢失100% 的功能 5天后几乎丧 VIII因子 失全部活性 24小时丢失 50% 的活性 V因子 3-5 天丢失 50% 活性,12,血液贮存过程中细胞因子的释放增加,*,*,*,*,*,*,* p 0.05,* p 0.01,Kristiansson M et al. Acta Anesth Scand 1996;40:496,13,4.输血的潜在风险

5、,风险一：输血不良反应 风险二：感染病原体,14,血型不合的急性或迟发型溶血反应 淋巴细胞导致Ta-GVHD HLAHPA与难治性血小板输注 细胞炎症因子的免疫负调节作用 被动输入抗体或脂质引发TRALI,风险一：输血不良反应,15,输血对心外手术的影响及增加感染的机会,Units of Blood,n = 738,Leal-Noval et al. Chest 2001;119:1461,Percentage,16,肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV 新现/重现病毒：HIV、HTLV、CMV、VB19、WNV、 vCJD 寄生虫：梅毒螺旋体、疟原虫、美洲锥虫、巴贝西虫 血液细菌

6、污染：败血症,风险二：传播感染性疾病,17,开展无偿献血，杜绝有偿的高危人群血源 实行严格的血液质量控制和管理 血液筛查必须两次平行筛查，避免试剂和人为操作误差 其他措施：采购质量更加可靠的进口试剂、增加核酸检测,加强输血安全的策略：,提高输血有效性的策略：,加强采供血机构血液采集、运输、保存的管理和质量控制 大力推广成分输血，提高成分输血比例 提高临床合理用血比例，减少血液的滥用和节约资源,5. 血液筛查的局限性,18,美国血液筛查年鉴,70,72,74,76,78,80,82,84,86,88,90,92,94,96,98,00,02,04,06,Syphilis,HBsAg,Anti-H

7、IV-1 Anti-HIV-1/HIV-2,Anti-HTLV,Anti-HBc,ALT,Anti-HCV,HIV-1 p24 Ag,HIV-1 NAT,HCV NAT,Plasma only,Plasma only,HAV NAT,B19 NAT,Bact,WNV NAT,HBV NAT?,Chagas?,19,中国血液筛查项目,美国血液筛查项目,20,观察到的血液感染性风险,血液制剂细菌污染风险,HBV 1 in 50万*,HCV 1 in 2百50万,HIV 1 in 2百50万,平均污染率 1 in 2000,败血症反应率 1 in 10万,摘自 Blajchman MA, Trans

8、 Med Rev, 2004; 18: 11-24,2006后增加抗HBc核心抗体的检测 本资料来自于德国红十字1997-2005 的评估, 当血液经过ELISA- 和PCR-筛查阴性后的残余风险,死亡率 1 in 25万,血液污染 PK 感染性风险,21,应用成分分离和保存技术,提高各种血液成分的活性，提高临床输血的疗效。 减少血液中与输血并发症相关的有害成分或物质，提高输血的安全性。,6. 成分血：任务与制备,成分输血的任务,22,悬浮红细胞 （Packed RBC）,新鲜冰冻血浆 （Fresh Frozen Plasma，FFP）,新鲜采集的全血,浓缩血小板 （Platelet conc

9、entrats，PC）,新鲜采集的全血随时送到血液中心成分科，在6小时内完成成分的分离制备,成分血制备流程,23,全血采集,ACD抗凝全血,大容量低温离心,完全密闭的环境中，通过离心技术分离各种成分。,24,成分血制备流程,血袋玻璃瓶,白膜(白细胞),红细胞悬液,富血小板血浆,血小板,FFP,血小板,冷上清,25,200ml全血： 1单位红细胞 100ml血浆 1 冷沉淀单位 1单位血小板 10U血小板 = 1 治疗量机采血小板,7. 血液制剂单位,26,成分输血与临床决策,2009. 9 深圳,二、成分血介绍 红细胞制剂 血小板制剂 血浆制剂 冷沉淀制剂,27,红细胞悬液 去白红细胞 洗涤红

10、细胞 幅照红细胞 冰冻红细胞,红细胞制剂,28,制备： 全血去除血浆，浓缩红细胞中添加CPD保存液于4保存35天； 用量：每2单位RBC可提高成人Hb10g/L（非溶血、脾亢、出血时） 适应证：纠正因慢性贫血或急性失血导致的低氧血症。 注意事项：前15分钟慢速输注，观察无反应后。,（1）红细胞（悬液）,29,制备： 红细胞经去白细胞滤器过滤，降低残余WBC数 1109/L1106/L 适应证：需多次输血的慢性贫血患者 减少非溶血性输血发热反应（WBC5106/L 减少CMV的传播风险 减少同种免疫和难治性血小板输注 建议： 经济条件许可应广泛使用,（2）去白红细胞,30,制备：生理盐水洗涤34

11、次, 去除90%血浆、80%WBCs 用量：成人每输约2.5u 可以提高Hb 10g/L。 适应证： IgA 缺失且产生相应抗体的贫血患者； 可能减少多次输血患者严重的经常性的输血发热反应、荨麻诊和过敏反应自身免疫溶血性贫血患者； 注意事项：洗涤破坏部分RBC，盐水悬浮的洗红允许在4保存24小时，输注前仅需做主侧交叉试验。,阵发性睡眠性血红蛋白尿症； 高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。,（3）洗涤红细胞,31,制备：RBC经25-30Gy辐照； 适应证：适用于免疫抑制（骨髓移植等）贫血患者预防Ta-GVHD。 制备：稀有血型红细胞在甘油介质中于-80低温下保存长期保存。 适应证：稀有血型输血。

12、,（4）辐照红细胞,（5）冰冻红细胞,32,红细胞主要特点与适应症一览表,33,依据采集制备方式的不同 手工分离血小板 ( Pooled platelet ) 机采血小板 (Apheresis platelet) 依据保存方式的不同 液体血小板 （Liquid platelet） 冻存血小板 （Frozen platelet）,2. 血小板制剂,34,制备：由新鲜全血离心分离血小板， 4-6袋随机ABO同型PC混合而成一个治疗量，含2.0 1010血小板数； 特点：残留一定数量的WBC和RBC，建议滤白 制备：由全自动血小板采集机从单一供者用采集一个治疗量，含有2.5 1010血小板数； 特点

13、：残留WBC1108/L和RBC 5108/L,（1）手工分离血小板,（2）机采血小板,35,保存：特制透气保存袋于4水平震荡条件下保存5天； 特点：容易细菌生长。 制备：制备24和之内的血小板添加DMSO； 保存：于-80保存一年； 特点： 治疗性输注效果显著，预防性输注效果不理想； 可以保证临床的及时供应； DMSO有抑菌作用，深地低温也不易长菌。,（3）液体血小板,（4）冻存血小板,36,（1）新鲜冰冻血浆（FFP） （2）普通血浆（Plasma） （3）液体血浆（Liquid plasma） （4）冷上清（CDP） （Cryo-depleted plasma）,3. 血浆制剂,37,制

14、备: 全血从采集到血浆分离并冻存于深低温冰箱中，制备时间在6h之内,含有全部的凝血因子； 适应证: 补充凝血因子缺失; 非适应证：扩容、增加胶体渗透压、补充白蛋白、增加免疫力、补充营养 用量: 凝血因子缺失： 10-15mL/Kg 凝血因子缺失伴急性失血： 15-30mL/Kg 维持剂量： 5 mL/Kg,1. FFP,38,制备：制备时间超过6h或FFP保存时间超过一年的血浆； 适应证：除不含、因子外，用途同FFP；,（2）普通血浆,（3）液体血浆,制备：血浆事先溶化存放于4冰箱保存5天； 用途：紧急情况下发往临床（10分钟之内） 适应证：同普通血浆 备注：美国FDA标准,39,制备：FFP

15、去除冷沉淀后的上清液； 特点：除不含5种冷凝血因子外，其余凝血因子同普血浆； 适应证： 替代FFP用于不缺冷凝血因子患者的治疗； 血栓性血小板减少性紫癜的换浆 暂时性逆转华法令。,（4）冷上清,40,制备： 新鲜冰冻血浆在低温下融化析出凝血因子成分，经离心后获得冷沉淀，用于缺乏相应凝血因子的患者。 特点： 浓缩了FFP中纤维蛋白原、 VIII 、XIII 、 vWF因子和纤维结合蛋白5种凝血因子； 显著减少了容积，去除多余血浆可能携带的同种免疫抗体，如经产妇血液中的HLA抗体等； 临床应用较为局限。,4. 冷沉淀,41,冷沉淀中凝血因子含量（2u） 纤维蛋白原 (Fibrinogen, Fib) 220 mg 凝血因子FVIII 80 IU 纤维结合蛋白（Fibronetin, Fn）250500 mg vWF (回收40-70%) FXIII (回收20-30%) 注意事项： 由于生物制品相对更加安全，目前已不用于常规治疗血友病、缺乏、纤维结合蛋白缺乏，DIC伴出血症状时除外； 假性血管性血友病的首选治疗为去安加压素，其次为因子。,42,成分输血与临床决策,2009.9 深圳,三、临床输血决策 1. 什么时候输RBC？ 2. 什么时候输血小板？ 3. 什么时候输血浆？ 5. 什么时候输冷沉淀？,43,输血