《关于全面开展异地住院手工结算费用的自查报告》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关于全面开展异地住院手工结算费用的自查报告（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、关于全面开展异地住院手工结算费用的自查报告市医保局：根据XXX市医疗保险事业管理局关于全面开展异地住 院手工结算费用自查工作的通知（ X医保20XX30号） 文件精神，我局高度重视，立即召开局务会，对文件精神进 行全方位传达学习，对自查方向和自查步骤进行了明确，并 指派分管领导牵头，由城乡居民医保审核股、城镇职工医保 审核股、稽核股和信息统计股等职能股室业务骨干人员具体 负责，对我县 20xx年-20xx年在异地（重点方向是 xxx市） 住院（门特）回XXX进行手工结算的报销情况进行清理汇总， 积极开展自查，现梳理归纳如下。一、基本情况我局职能股室工作人员对省内20xx年-20xx年在异地（重
2、点方向是XXX市）住院（门特）回XXX进行手工结算的 报销的 份资料进行了拉网式的清理汇总，重点对同一医院 的病历、发票和病情证明进行精心比对，结合平常对住院费 用10000元以上的住院病历已采取了电话查询和传真求证的 核实方式的情况，本次清理自查的重点放在门诊重症资料复 审和比对上，结合病情其病情描述、用药情况、收费标准和 病情证明等，从医学专业角度研究、分析和判断，并逐一登 记在案，圆满完成了市局下达的异地住院手工结算费用自查 工作。二、存在的问题本次异地住院手工结算费用清理专项行动中，通过发票 比对，发现住院ID号为不相同的两个号码病历资料一份， 通过认真分析研究和判断，该门诊发票、药品
3、费用清单等存 在较大疑点，经与出具发票的医疗机构联系，通过电话的方 式进行核对，该门诊发票为伪造虚假发票。该病历基本情况：易开华、男、63岁，20xx年4月20日-20xx年8月6日因 食管癌在第三军医大西南医院接收门诊治疗，总费用元， 20xx年9月4日在我局报销城乡居民基本医疗保险元。报销款项已于20xx年9月4日划转至其提供的银行卡内。我局 分管领导通过电话与其取得联系，在确凿证据面前，其自身 也承认发票病历等系伪造。三、处理意见一是对易开华违规套 （骗）取城乡居民基本医疗保险元 违法所得予以追缴，20xx年1月29日，易开华已将 元退回 我局财务机构，我局财务工作人员当天及时将该笔款项
4、汇存 至基金专户。二是考虑到易开华确系癌症患者的实际情况，其身体条 件不宜采取法律手段，对其违法行为进行批评教育，并向其 宣传中华人民共和国社会保障法、中华人民共和国社 会保险基金管理办法等法律法规。让其明白自身的违法行 为给社会给医保基金造成的严重后果，易开华表示知错，今 后一定改正。四、下一步工作安排基本医疗保险基金被老百姓称为“活命钱”、“救命钱”，确保社会保险基金安全运行就显得更加至关重要。近年来， 各种社会保险覆盖范围持续扩大，各级社保经办机构征缴支 付社会保险基金数量逐年增加，给基金监管带来一定难度。 进一步加强社会保险基金安全管理，切实防范和化解基金管 理风险，保障社保基金的安全
5、与完整，是我局日常监管和内 层机构迫切需要研究和解决的问题。(1) 进一步加大力度做好异地联网结算工作。减少套取 骗取医保基金风险，保障基金安全。有力保障人民群众的合 法医疗权益。(2) 强化与统筹区外医疗机构的信息共享。根据医保工 作实际，收取资料岗位必须认真核对大额异地住院(门诊) 资料，巩固医保资料接收初审岗位、医保资料稽核岗位、医 保资料审算岗位是职能职责从资料的接收、审核、清算等各 个环节进行严格把控，提高工作人员研判能力，进一步提升 对发票病历等真假职业素养，领导与领导之间、股室与股室 之间、岗位与岗位之间，均形成了有效的制约机制。凸显了 大事有章程、小事不脱节的办事流程，实现了环
6、环相扣的工作格局(3) 细化岗位权限，分解对应的职责。定点医疗机构从 收治入院病人起(异地就医人员提交医疗报销资料起)，我 局各个岗位便开始自动进入工作程序，初审环节由一般审核 工作人员负责，包括身份认定、参保资格确认、入院日期、 入院诊断、出院证明、费用额度、审核报销等多环节进行初 审；复核由股室负责人和分管领导负责，从入院诊断开始分 析研判，结合其诊疗情况、用药情况、收费情况等进行深层 次复核，复核过程中出现疑虑，提交局稽核部门再次核实。 医保稽核岗位负责“两定”机构的医疗费用稽查，负责“两 定”机构监管制度的建立、日常管理工作和医疗服务协议监 管工作；负责参保患者报销资格的审核、认定和服务对象的 投诉举报、调查和处理工作；负责外伤人员的核查认定工作; 负责参保人员住院资料和个人结算资料的抽审工作。与业务 经办岗位完全剥离，真正体现监管职能。XXX县医疗保险事业管理局20xx年xx月xx日
