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1、ST段抬高型急性冠脉综合征的BNP检测意义及其预后价值的研究,研究生 贾荣波 导 师 孙晓斐 教 授,背 景,自上世纪六十年代以来， AMI的治疗取得了极大进展，经历了三个具有划时代意义的发展阶段 CCU前时代，院内病死率约2530% CCU时代，院内病死率约18% 再灌注时代，院内病死率降低到约78% MI后仍有很高的再发MI、心力衰竭、心血管死亡发生率，是致残致死的重要原因 对AMI患者早期进行危险分层有重大临床意义,急性心肌梗死的治疗进展,B型钠尿肽( BNP)是一种主要由心室分泌的心脏血管神经激素 BNP用于评价心功能状态已通过大量的临床验证并与2000年通过FDA认证 BNP在心肌缺
2、血中的价值仍在研究之中，国外有报道BNP是ACS患者心肌梗死、心衰、死亡的预测指标,BNP新型生化标记物,STEMI,完全血运重建,部分血运重建,非血运重建,BNP,or,死 亡,再发MI,心 衰,心血管总事件,本研究的主要目的,左室重构,资料与 方法,研究对象,100例STEMI符合入选标准： 满足STEMI诊断标准 发病12h，年龄75岁，无再灌注治疗（包括直接PCI和溶栓治疗）禁忌证 既往无MI病史 入院后存活3天以上且3天内无再发MI 均接受心脏超声检查者及全血BNP浓度测定 95例入组： 直接PCI组（25例） 溶栓再通组（30例） 溶栓非再通组（20例） 保守治疗组（20例）,仪器
3、与材料,美国博适Triage干式快速定量心力衰竭心肌梗死诊断仪 OEC9600 数字减影血管造影机（美国GE公司） LEAD2000 32导心电生理记录仪（锦江通用医疗设备公司） AU5 超声多普勒心动图机（美国百胜公司） M1772A 十二导心电图仪（美国Agilent公司） 造影、导引导管，球囊导管，导丝，冠脉支架 （美国 Medtronic公司） 碘普罗胺造影剂（广州先灵药业有限 公司） 尿激酶 （ 丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司）,研究设计,基线资料收集 BNP测定 入院第3天（早期）及30天（晚期）分别测定 超声心动图检查 入院3天之内及60天分别测定LVEDV、LVESV及LVE
4、F，计算LVEDVI、LVESVI，记录左室重构发生 。 随访方法 电话、门诊方法每三个月随访一次，共随访12月，终点包括再发MI、心力衰竭、死亡,诊断、治疗及评判标准,新发AMI定义 直接PCI的适应证、禁忌证、成功定义及术前、术中、术后用药均参照中国2002年“经皮冠状动脉介入治疗指南” 执行 溶栓治疗的禁忌证、适应证、用药方案及再通间接评判标准参照中国2001年“急性心肌梗死诊断和治疗指南”执行 再发MI及心力衰竭定义,统计学方法,数据采用SPSS11.5软件统计分析。计量资料以（xs）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用2检验。BNP与梗死部位及心肌酶的相关性采用Pe
5、arson相关分析。BNP与心血管事件的相关分析采用二值多元Logistic回归模型。采用Kaplan-Meier法计算无心脏事件生存率。利用ROC曲线确定预测心血管事件的理想BNP界值及其灵敏度和特异度。所有统计资料均为双尾，P0.05为统计学上有显著性差异。,结 果,表 1 四组患者基线资料（xs或）,基线资料,与直接PCI组比较 *P0.01；与溶栓再通组比较P0.01,表 2 四组患者早、晚期BNP浓度（pg/ml）比较（xs）,组间比较：与直接PCI组比较 *P 0.05，*P0.01；与溶栓再通组比较 P 0.05，P0.01；组内比较：P 0.01,BNP浓度比较,表3 四组左室
6、重构指标及发生例数比较（xs）,与直接PCI组比较*P0.05， *P0.01；与溶栓再通组比较 P 0.05，P0.01,左室重构比较,6/25(24.0),表 4 早、晚期BNP浓度与LVEF的相关性,BNP与LVEF,图1 早、晚期BNP浓度ROC曲线预测2个月左室重构,早期BNP浓度（AUC=0.89, 95CI:0.82-0.96, P0.01）以129.78pg/ml为理想界值，灵敏度为85.5，特异度为73.0；晚期BNP浓度（AUC=0.83, 95CI：0.74-0.92, P0.01）以80.08pg/ml为理想界值，灵敏度为87.3，特异度为75.7,图2 重构与非重构患
7、者早期BNP浓度比较,n=55,n=37,P0.01,图3 重构与非重构患者晚期BNP浓度比较,n=55,n=37,P0.01,表 5 所有患者早、晚期BNP浓度（pg/ml）与梗死部位及心肌酶的相关性,BNP与梗死部位及心肌酶,图4 不同梗死部位早期BNP浓度比较,n=61,n=24,n=10,P0.01,P=ns,P0.01,表6 多种危险因素与心血管事件的关系,多种危险因素与心血管事件,表7 四组心血管事件发生率比较(%),与直接PCI组比较*P0.05, *P0.01；与溶栓再通组比较 P 0.05,心血管事件发生率比较,图5 有无心血管事件患者早期BNP浓度比较,events vs
8、no events all P0.01,图6有无心血管事件患者晚期BNP浓度比较,events vs no events all P0.01,图7 早、晚期BNP ROC曲线对死亡事件的预测,早期：AUC0.96，P=0.032; 215.50pg/ml Sensitivity:100%, Specificity:94.4% 晚期：AUC0.94，P=0.026; 126.45pg/ml Sensitivity:100%, Specificity:93.3%,图8 1年无死亡事件生存函数曲线,早期BNP浓度149.29pg/ml的患者1年平均生存期为342天，149.29pg/ml的患者为36
9、5天，有显著差异（Log Rank法计算，P=0.031）,MEAN=149.29pg/ml,图9 早、晚期BNP ROC曲线对再发MI事件的预测,早期：AUC0.82，P=0.001; 164.11pg/ml Sensitivity:80.0%, Specificity:75.0% 晚期：AUC0.79，P=0.003; 102.35pg/ml Sensitivity:90.0%, Specificity:71.2%,图10 1年无再发MI事件生存函数曲线,早期BNP浓度149.29pg/ml患者1年平均无再发MI事件生存期为323天，149.29pg/ml患者为361天，有显著差异（P=0
10、.001）,MEAN=149.29pg/ml,图11 早、晚期BNP ROC曲线对HF的预测,早期：AUC0.89，P=0.000; 156.38pg/ml Sensitivity:85.0%, Specificity:85.0% 晚期：AUC0.81，P=0.003; 86.27pg/ml Sensitivity:95.0%, Specificity:65.0%,图12 1年无HF事件生存函数曲线,早期BNP浓度149.29pg/ml患者1年平均无症状性心衰事件生存期为275天，149.29pg/ml患者为358天，无症状性心衰生存率有显著差异（P=0.0000）,MEAN=149.29pg
11、/ml,图13 早、晚期BNP ROC曲线总心血管事件的预测,早期：AUC0.90，P=0.000; 158.96pg/ml Sensitivity:81.3%, Specificity:90.0% 晚期：AUC0.84，P=0.000; 89.04pg/ml Sensitivity:90.6%, Specificity:68.3%,图14 1年无心血管事件生存函数曲线,早期BNP浓度149.29pg/ml患者1年平均无心血管事件生存天数为252天，149.29pg/ml患者为348天，无心血管事件生存率有非常显著差异（P=0.0000）,MEAN=149.29pg/ml,讨 论,BNP的生物
12、学性质,BNP是利钠肽家族成员之一，1988年发现，主要由心室分泌的心脏血管神经激素 ，它的释放与心室扩张及压力超负荷成正比 主要功能是利尿、利钠、扩张血管、抑制RASS以及SNS活性,AMI后BNP浓度变化,AMI后BNP升高的可能机制,早期BNP升高可能与心肌缺血、缺氧有关 BNP升高与血流动力学参数不相关，MI实验动物模型中发现，心肌坏死区及周围心肌存活区的基因转录水平都增加，可能与坏死区周围存在相对心肌缺血或室壁张力较高有关 晚期BNP升高可能与心功能状态有关,BNP与梗死面积、心肌酶及LVEF的关系,AMI后早、晚期BNP浓度与梗死面积呈正相关 早、晚期BNP浓度与CK及CK-MB峰
13、值相关 早、晚期BNP浓度与LVEF呈现负相关,BNP可用于STEMI的危险分层,早、晚期BNP浓度升高是2个月左室重构发生的危险因素，是1年内死亡、再发MI、症状性心衰及总心血管事件发生的危险因素 ，独立于性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压史、糖尿病史、脑卒中史等因素 之外,预防心室重构、改善AMI预后的措施,恢复冠脉血流和心肌再灌注 早期再灌注开通IRA可限制梗死面积扩展，改善梗死区周围心肌血供，恢复顿抑心肌的收缩性，防止室壁瘤形成，改善左室功能 抗血小板药物 硝酸酯类 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) -受体阻滞剂,本研究的创新点,将STEMI后患者非为四组，观察其早、晚期BNP浓度变
14、化与2个月左室重构及1年心血管事件的相关性 确定了STEMI后早、晚期BNP浓度预测2个月左室重构的理想界值 确定了STEMI后早、晚期BNP浓度预测1年死亡、再发MI、心力衰竭及心血管总事件的理想界值,本研究存在的问题,由于社会及经济原因未做到病人随机入选 未设立正常对照组 各组的样本量偏少,结 论,急性STEMI后 ，患者全血BNP浓度升高，其升高的水平与IRA是否再通有关 STEMI后早期BNP浓度（pg/ml）高于129.78 、晚期高于80.08为发生2个月左室重构的高危因素 早、晚期BNP浓度与心肌梗死部位、心肌酶及LVEF呈显著相关 早期BNP浓度（pg/ml）高于215.50、164.11、156.38、158.96分别是STEMI后1年内死亡、再发MI、心力衰竭及心血管总事件发生的危险因素；晚期BNP浓度（pg/ml）高于126.45、102.35、86.27、89.04分别是上述事件发生的高危因素,致 谢,孙晓斐教授三年来对我的谆谆教诲和无私的传道授业，生活上给予了无微不至的关爱和帮助，值此一并表示衷心感 谢！ 衷心感谢课题指导小组各位老师及学兄的悉心指导与帮助！ 感谢山东省医学科学院各级领导、研究生教育中心、基础所各位领导与老师！,谢 谢,
