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1、大动脉瘤和夹层动脉瘤介入治疗进展,概述,大动脉瘤和夹层动脉瘤是常见血管疾病，尸检统计的发生率为23%。随着老年人口比例的增加，大动脉瘤的发生率有增长趋势。自然病程：有症状或（和）持续膨胀性动脉瘤的5年生存率仅10%15%。大动脉瘤的传统治疗方法为外科手术，但有一定数量的症状性大动脉患者因合并重要脏器病变而不能手术治疗。,大动脉瘤介入治疗历史,1879：美国Corradi采用非手术方法-导入钢丝和电凝方式使动脉瘤腔内形成血栓； 1915：美国Colt众伞式自展式钢丝圏隔绝动 脉瘤； 1938：Blakemor和King将电凝技术首先用于 临床； 1953：人工材料（如涤沦）引入血管外科领 域；
2、- 此后，上述非手术治疗曾一度停滞。,在过去50年内，外科技术是治疗大动脉瘤的唯一方法。,尽管如此，手术治疗大动脉瘤仍然有一定比例的并发症，即使在经验丰富的医疗中心，手术死亡率高达2%5%，手术和围手术期并发症发生率为15%30%。因此，微创技术在近年被重新引起重视。,1986：Balko等首先用镍钛合金材料制作的Z型带膜支架封闭羊的实验性动脉瘤； 1987：Lawrence等用锈钢材料制作的Z型带膜支架（涤沦材料覆膜）治疗实验性动脉瘤； 1991：Parodit 和Palmaz等首先报道经股动脉途径置入管状带膜支架治疗腹主动脉瘤在临床上应用成功； 1992：Dake等报道了用管状Z型带膜支架
3、治疗胸主动脉瘤在临床应用成功； 1994：Scott和Chuter首先报道了分叉状带膜支架治疗腹主动脉瘤成功。,治 疗 动 脉 瘤 带 膜支 架 的 结 构 与 构 型,带膜支架的基本结构,1.金属支架部分： 所有用于血管内置入的支架均可用于制作带膜支架的基本结构，其中以Z形、改良Z型(包括螺旋构型和微Z型)、网状、Palmaz、Wallent、Strecker 型等应用较多。在制作材料方面，目前常 用材料有不锈钢和镍钛合金，后者由于有独特的温度-记忆效应和强磁场下的磁化率很低(无热效应和位移现象，适合术后MRI复查)因在，而应用有增多趋势。为了防止支架置入后移位，有的支架 近端还专门设有钩状
4、结构。,2.被覆膜部分：,主要采用已在临床应用成功的血管移植材料。如涤沦(PETP)和聚四氟乙烯(PTFE)。前者取材容易，价格低廉，但尚在自由软件缺乏弹性、不能扩张，被覆膜较木厚致推送系统较粗、有一定的致血栓性等缺点；PTFE特别是可扩展型PTFE，具有生物相容性较好，致血栓性低、可制成较薄的被覆膜及可扩展等优点。,3.被覆方式,内衬式： 膜结构衬覆于管状支架的内 表面； 外被覆式：膜结构被 覆于管状支架的外面； 夹层式： 支架的内外面均有被覆膜； 开窗式带膜支架(在研究中)：可用于主动脉瘤累及重要内脏动脉 分支者。,带膜支架的基本类型,带膜支架的全长由金属材料做骨架，分自展式(如 Wall
5、sent、Z型和镍钛合金等) 和球囊扩张 式(palmaz),以前者应用较多，后者多用于外周假性动脉瘤。 这类支架 按形态分 单纯管状-用于治疗 胸主动脉瘤； 渐进缩细形-用于治疗髂股动脉移行区动脉瘤； 分叉形-用于腹主动脉瘤。,带膜支架的导入和释放方式,推送式：以Z型支架为代表，置入前将其压缩于导入鞘内，用推送器将支架推至动脉瘤区，在支架释放前， 采用固定推送器，回撤导入鞘，使支架释放出。目前导入鞘多为2027F。 拉线释放式：带膜支架由特制尼龙线以套环方式固定于导引导管上，在将支架送至动脉瘤区后，通过回撤活套式拉线，使支架展开。此型支架所需12-18F导入鞘。 同轴套管式：带膜支架被压缩于
6、一双层同轴式导管鞘内，当带膜支架的导管被送达动脉瘤区后，通过回撤外层导管鞘而使支架释放。导入鞘直径为1016F。 球囊扩张式：带膜支架回定在球囊导管上，当支架被送达动脉瘤区后，通过扩张球囊使支架展开。,带膜支架置入术治疗大动脉瘤和夹层动脉瘤的适应症和禁忌症,适应症,任何有手术治疗指征的大动脉瘤和夹层动脉瘤，包括(1)症状性动脉瘤，如胸主动脉瘤出现和动脉瘤相关的疼痛和压迫症状；(2)虽然无症状，但动脉瘤的直径已超过邻近正常血管直径的2倍，或者胸主动脉瘤的直径70mm，腹主动脉瘤的直径50mm；(3)随访过程，动脉瘤呈进行性增大的趋势，半年内直径增大超过5mm ;(4)任何原因所致的假性动脉瘤；(
7、5)大动脉的穿透性溃疡；(6)Stanford B型夹层动脉瘤,禁忌症,目前争议较大，但一般认为以下情况不宜选择支架置入术： (1)动脉瘤瘤径存在不利解剖因素-如动脉瘤瘤径过短，重度钙化，瘤径段屈曲成角，瘤径区存在附壁血栓等；(2)动脉瘤腔内有新鲜附壁血栓；(3)骼股动脉迂曲、合并有广泛阻塞性病变和重度钙化(这种情况可考虑行腹主动脉切开置入支架) qtf；(4)中-青年患者(40岁)，如无特殊情况，一 般不宜首选支架置入术，因为这一技术的远期疗效尚不明了；(5)合并严重重要脏器疾病、生存期30天者；(6)未能控制的全身感染性疾病，活动性结缔组织疾病。,动脉瘤和夹层动脉瘤介入治疗前影像学检查,术
8、前检查的目的和意义,在考虑用带膜支架隔离动脉瘤前，应选择构型、长度、直径合适的支架。由于患者的个体差异大，不同患者需要制作特定直径和长度的支架。因此，术前精确测量动脉瘤长度、直径、与身体长轴的角度以及动脉瘤的三维参数等十分重要。一般，支架 直径应比置入区正常管腔的直径大23mm(10%-15%)，直径过小将不能封闭动脉瘤、造 成支架周围瘘，且可造成支架移位。支架直径太大，在置入后将会出现展开不完全、被覆膜皱折形成，导致瘘形成和继发性附壁血栓。支撑力强的支架虽于置入后可完全展开，但可对局部血管壁造成潜在性压迫损伤，造成内皮化延迟、甚至继发瘤样扩张。,关于支架 的长度,目前认为以分别覆盖动脉瘤的近
9、侧和远侧正常血管15-20mm 为宜。 置入支架太长，可造成支架折叠或折曲( Kinking)，阻塞重要血管分支。,此外，术前还应了解肾动脉的位置、有无副肾动脉、肠系膜下动脉和腰动脉的粗细等；盆腔区造 影以了解髂动脉的迂曲程度、有无动脉狭窄、股动脉的直径(使用22F以上的动脉导入鞘，股动脉的直径应不小于8mm),术前检查的方法,常 规CT-常高估动脉瘤直径； 三维CT-可克服上述缺点； 血管造 影-仍是术前检测动脉瘤的最可靠方法，但当动脉瘤内有附壁血栓或动脉硬化斑块时，造影检查有可能低估动脉瘤直径(6%-7%)的情况； 血管超声波(IVUS)-是目前测量主动脉直径最准确的方法，但测量长度则存在
10、困难。IVUS多与血管造影检查同时进行，或于支架置入前进行；这一方法对术后随访，特别是观察支架近端与主动脉壁的关系(发现瘘)以及有无狭窄有重要价值。 食道超 声(TEE)-对于术前评估心功能、观察胸主动脉瘤附壁血栓和动脉硬化斑块以及术中封闭动脉瘤腔的即刻效果有重要价值。,MRI-也可用于术前的诊断和测量，但考虑大多数支架为不锈钢材料，帮MRI不适合其置入术后的复查。 从临床实用角度考虑，增强螺旋CT(三维重建)，结合术前血管造影是术前测量动脉瘤的主要方法。,带膜支架治疗胸主动脉瘤,多数胸主动脉瘤为动脉粥样硬化所致，常合并有高血压。导致胸主动脉瘤的其它原因有动脉中层的囊性病变(如Marfan)、
11、感染、梅毒性大动脉炎、大动脉炎、白塞氏病、创伤、先天因素等。一般而言，所有胸主动脉瘤患者均应考虑行手术治疗，原因在于其破裂的发生率和病死率较高。近年统计资料表明：尽管采用表明，胸主动脉瘤择期外科手术的病死率为5%-10% ，术后瘫发生率为5%-8% ，肾功能衰竭发生率为3%-5% 。术后5年生存率为55%-75% ，10年生存率为40%-49% 。基于此，当前发展的治疗大动脉的微创技术对于减少术中并发症、提高患者的生活质量和远期生存率具有重要意义。,治疗胸主动脉的带膜支架为管状结构，置入途径为经股动脉途径和经腹主动脉远侧切开置入。,并发症,总发生率为25%，包括肺功能不全(患者术前合并慢性阻塞
12、性肺疾病)，脑血管意外，急性肾功能不全，局部切开处出血截瘫，心肌梗塞，动脉瘤破裂。与支架置入相关的迟发(超过30天)并发症有局部动脉夹层形成，迟发性结肠坏死，支架远侧血栓形成，支架腐蚀并破入食道，局部感染。,带膜支架治疗腹主动脉瘤,腹主动脉瘤是最常 见的大动脉瘤，尸检发生率为2%-4%。临床上，有症状的腹主动脉瘤直径绝大多数40mm。92%-98%的腹主动脉瘤为动脉粥样硬化所致，在粥样硬化过程中，动脉壁的营养血管闭塞使中层弹力纤维发生变性、断裂，最终使动脉壁薄弱、发笔生梭形或囊性扩张。导致腹主动脉瘤的其它原因有动脉中层的囊性病变(如Marfan)、感染、梅毒性大动脉炎、创伤、先天因素等，但发主
13、率低于腹主动脉瘤。大多数腹主动脉瘤发生于肾动脉下方，并常延申到腹主动脉分叉，原因在于该段动脉壁的滋养血管较少；仅2%-5%的腹主动脉瘤发生于肾动脉上方。未经外科治疗 、直径60mm的5年生存率为5%-10% ，直径60mm的5年生存率为50%。动脉瘤壁的附壁血栓周期性脱落造成栓塞亦常 见。另外，巨大动脉瘤可产生邻近器官压迫症状。,介入技术在腹主动脉瘤治疗方面受到高度重视的原因有该动脉瘤发生率高、有相当比例的症状性腹主动脉瘤患者属外科高风险人群，外科治疗仍然存在一定比例并发症。,疗效,支架置入成功率为95%-98%，临床实际隔离动脉瘤的成功率为80%-90% ，近、中期疗效与外科相似，围手术期病
14、死率为8.9%，包括结肠缺血、股动脉血栓形成、髂动脉侧支支架内血栓形成、栓塞等，无死亡。术后瘘发生率为12% 。影响疗效的主要原因是术后瘘形成、导致隔离动脉瘤失败。目 前，这一技术的主要适应症为有外科治疗指征的腹主动脉瘤，但手术风险高及有手术禁忌的患者。,夹层动脉瘤介入治疗 动脉内膜撕裂后、血液经此破口进入动脉壁的中层形成血肿，如果有血液持续进入并在动脉壁内剥离、造成腔隙(假腔)，即动脉夹层或夹层动脉瘤形成。夹层的假腔可经第二处破口(reentry)真腔沟通。夹层动脉瘤患者可因假腔持续扩大、破入心包腔、导致心包填塞和心源性休克。另外内膜剥离累及重要脏器的动脉分支也 是死亡的主要原因。末经治疗的急性夹层动脉瘤患者(症状出现2周内)预后很差，50%的患 者于48小时内死亡，70%于1周内死亡，90%于3个月内死亡。,
