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1、臨床心電圖介紹及異常的醫療處理與照護,臺北醫學大學萬芳醫院 心臟內科 楊弘宇 醫師,心電圖基礎,心臟的電位是每個心肌細胞在瞬時間電位的向量和，所謂向量，即指有大小和方向。心電圖紀錄的是心肌去極化和再極化過程中總的電位變化，,心電圖導程的安置,因為某時刻心臟總電位的大小和方向一定，而紀錄導程放置位置不同，所以各個導程紀錄的電位各不相同。 3 bipolar standard leads : I, II, III 3 unipolar limb leads : aVR, aVL, aVF 6 unipolar precordial leads : V1, V2, V3, V4,V5, V6,肢導程
2、電極位置及向量,胸前導程電極向量,胸前導程與肢導程的電極向量,J,常用概念1,(1) 心電圖纸上的每個小方格，横格為0.04s，縱格為0.1mv。 (2) 心率(rate)：竇性心律:60-100bpm，100bpm:竇性心搏過速，60bpm為竇性心搏過缓。 在一定範圍内低於或高於正常平率的，以及輕度的竇性心律不整，是屬於正常範圍的心律。 (3) 心律(rhythm) :健康人絕大多數時間為正常竇性心律，偶有早發性收縮。 (4) P wave：心房去極化，在肢體導程中除avR為倒置外，其餘導程多為直立，或較低平。在胸前導程V1-6，多不夠明顯直立。 (5) P-R interval：評估心房至
3、心室間的傳導速度，自P波開始至QRS波群開始的時間,0.12-0.20s。 (6) QRS complex：心室去極化，狹窄，形態多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時間在0.06-0.10s範圍内。,常用概念2,(7) ST segment：心臟早期的再極化，正常在 1 mm之間，是自QRs波群終了的J點開始至T波開始的一段。正常随T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見於正常人，應與臨床情况结合判断正常與否。 (8) T wave：心室再極化，除在avR導程是倒置外，其餘在R波高於0.5mv時應直立。(如在I，II導程應直立，avR中應倒置，胸前
4、導程自V4-6均直立)。 (9) U wave：T波後的小波，心室內Purkinje fiber的再極化， V2-3易見，應直立。 (10) Q-T interval：代表整個心縮期的電位變化，自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長短之别。通常縮短多為藥物或電解質不平衡影響,心率估算法,一個RR間期的大格數 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 ,電軸,臨床工作中很少測量P波和T波的電軸，而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關。 QRS電軸的正常值在-30+90度，-30-90度電軸左偏，+90+180電軸右偏，-90+180度電軸不
5、確定,LAD,RAD,Indeterminate,ECG的心律診斷,正常情況下,心臟會以每分鐘60-100下的速率規則的跳動。每次心跳都始於竇房結(SA node)的去極化,因此正常的心律被稱為正常竇性心率(Normal sinus rhythm) 而其他的心律都被稱之為心律不整(arrhythmia or dysrhythmia)。,心律不整的四個基本型式,由竇房結所引起的即正常的傳導路徑,但是心跳速率過快、過慢或是不規則。 電氣生理傳導起源於竇房結以外的地方,稱為異位性心律(ectopic rhythm)。 依正常路徑傳導,但卻遇到阻斷(block)或遲滯(delay)。 略過正常的傳導路
6、,經由多餘的傳導路徑往下傳,形成電氣短路(short circuit)。稱之為preexcitation syndrome。,*,*,*,*,*,心跳速率小於60 beats/min以下稱之 可以是正常的,例如運動員、副交感神經活性過高,可能造成昏厥。也可以是病態的,例如早期的急性心肌梗塞、體溫過低。,心跳速率超過100 beats/min以上稱之 可以是正常的,例如運動時,也可以是病態的,例如鬱血性心衰竭、嚴重肺部疾病和甲狀腺機能亢進。,SA node激動的產生呈週期性的時快時慢而引起的不整脈,大多數情況,只是反映呼吸時時的心跳變異。 典型的sinus arrhythmia是呼氣時降低心跳,
7、吸氣時心速率增加。,即其激動有些源於竇房結,有些源於各種不同的心房異位點,有的甚至在房室交界區。因此可能出現各種不同的節律,P波的形狀變化不同。 此種不整脈可以發生於正常人身上,主要是由於迷走神經緊張、毛地黃可能是導致此變化的因素之一。其他各種的器質性心臟病,特別是急性風濕熱(acute rheumatic fever)亦可引起這種不整脈。,Multifocal Atrial Tachycardia (MAT),多發性心房頻脈(MAT)是表示有三種以上的P波來激活心室。 除此外PP、PR及RR的間期亦没有固定。 此種不整脈常見於患有慢性阻塞性肺疾病及CAD的老人。 毛地黃對降低此種的心率不整不
8、太有效。 其他抗不整脈藥物效果亦不彰。毛地黃是造成此種不整脈的少見原因。,Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT),基本上認為:這些心律不整的一般機轉是循環移動(orthodromic circus movement tachycardia;CMT)或房室結迴旋頻脈(atrioventricular nodal reentry tachycardia; AVNRT),又稱反復頻脈(reciprocating tachycardias)的,因為其利用機轉為reentry。 這突然的開始,經常是被一最初的premature beat 啟動,且這心
9、率不整也會突然停止,這就是為什麼稱之為陣發性的(paroxysmal),其經常伴有狹窄的QRS除非有束枝傳導阻滯(bundle branch block)或相關的心室傳導問題(aberrant ventricular conduction)。,Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT),AV Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT):這是最普遍的PSVT,大約是所有symptomatic PSVTs的50%,Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT),二個AV no
10、dal 路徑的機轉, alpha 和 beta,有不同的電生理特性(electrical properties)。 Alpha是一個快的AV nodal pathway,有一長的不反應期(refractory period ;RP)。而beta是一個慢的路徑,有一短的不反應期。因為它傳導快速,總被稱為sinus rhythm alpha。 一個early PAC,發現alpha仍然不反應(refractory),而必定走慢的beta路徑去達心室。到它橫過beta時候,快的alpha路徑己經恢復允許逆向傳回心房,這稱為common form。 這逆向P wave(called an atrial
11、 echo for obvious reasons)經常與QRS一同產生,因此在一般ECG上並看不到,但它可以再進入AV junction,因為beta短的不反應期。,Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT),很少發現的另外一型AVNRT “uncommon AVNRT” ,在下一個QRS波之前出現一個逆向P 波(i.e., RP interval 1/2 RR interval),表示一個正向向下傳導快速的alpha,和逆向向上傳導的慢的beta。,Supraventricular tachycardia (SVT),Treatment V
12、agal manoeuvres Valsalva manoeuvre Carotid sinus massage Drugs Adenosine Verapamil,WPW syndrome,AV Reciprocating Tachycardia (Extranodal bypass pathway) 這是第二種普遍的PSVT,在病人身上可看見WPW syndrome。,Concealed WPW,這型的PSVT也出現在不具WPW的ECG上,假如這路徑只允許反向傳導的話(i.e., concealed WPW)。 與AVNRT一樣,PAC經常出現在PSVT開始最初,PAC經由正常傳導的AV
13、pathway到心室,且再逆向進入心房,這型PSVT的retrograde P wave出現在QRS波後ST segment上(i.e., RP 1/2 RR interval)。 PSVT有一寬的QRS頻脈(wide QRS tachycardia),但必定與心室頻脈不同(ventricular tachycardia)。,Atrial Flutter,心房撲動(atrial flutter)大多發生於器質性心臟病(OHD),如CAD、心肌變性等,AF雖然可持續數年,但與 Af 相比,持續較短。 機轉: 1.Ectopic atrial focus:發自心房之ectopic focus之快速
14、心房律,如同atrial tachycardia一樣,但較快。 2.Circus movement:快速之心房興奮(波),環繞著上腔靜脈及下腔靜之入口,由下往上成橢圓狀迴轉。由circular pathway再分出“daughter waves”傳播到心房其餘部份。以矢狀面(sagital plane),成橢圓狀(ellipsoid)在心房內迴轉。而一般型(common type)呈反時鐘方向迴轉,所以在一般型成鋸齒狀之F波在下肢導(Inferior leads; II、III、aVF)最清楚,因為主要F波vector force與這些導極平行之緣故。,是臨床上僅次於心室性早期收縮(VPCs)
15、常見的不整脈之一。 發生於二尖瓣狹窄(mitral stenosis;MS)、MR、hypertension、CAD等。 可能的機轉有三:1.Circus movement(旋迴運動);2.unifocal或multifocal;3.multiple reentry (最近由compartment surgery 來終止Af之結果觀察,似較贊同此機轉 ),Atrial Fibrillation的種類,心房細動及快速室律(Af with rapid ventricular rate) 常見於陣發性心房細動(paroxysmal Af)或mitral valvular disease或hypert
16、hyroidism引起之Af。 心室律可達每分200下左右,如由二尖瓣狹窄(mitral stenosis;MS)引起,這時更少,很容引起肺水腫、心衰竭。,Atrial Fibrillation的種類,心室律慢的心房細動(Af with slow VR) 心室率分20-30下左右,很慢,R-R interval達3.4秒,引起的症狀為頭昏眼花(dizziness)、呼吸困難(dyspnea)、CHF及有時的昏暈。 這樣的ECG,除了Af外,也有AV node病變,也屬於病竇症候群(sick sinus syndrome;SSS)。,Atrial Fibrillation的種類,心拍規則之心房細動 本來有Af 的病人突然變正常,則有三種可能: 1)Af 變 NSR(正常) 2)變成Complete AV block或A
