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1、 年度专业技术职称评审表单位名称： 单位代码： 姓 名： 身份证号： 现专业技术职 称： 申报专业技术职 称： 分支专业： 填表日期：年月日湖南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、1-12项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；13项由相关经办人填写；14-18项由各级组织按程序填写。2、本表第2项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况；第3项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他；第10项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名
2、”填获奖证书标明的排名顺序。3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4、本表一式两份，一份存个人档案，一份存评审机构。1、基本情况姓名身份证号照片性别出生年月年月出生地民族政治面貌参加工作时间年月从事专业技术工作年限工作年限年现工作岗位专业现专业技术职称取得方式取得时间 年 月审批机构证书编号2、专业技术职务聘用情况任职起止时间工作单位名称工作部门及岗位聘用专业技术职务及担任行政职务3、学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制4、主要工作经历起止年月工作单位工作
3、岗位从事专业或项目人事部门审查签章5、学术团体任职及社会兼职（不超过3项）学术团体名称担任职务任职起止时间6、考试考核情况专业考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位外语考试情况考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位计算机考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位近5年年度考核情况年年年年年近5年年度继续教育情况年年年年年学时学时学时学时学时7、破格申报或其他情况说明8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3项）起止年月专业技术工作项目主要内容及成效本人角色专业技术负责人（证明人）姓名及身份证号码联系电话9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩起止年月专
4、业技术工作项目主要内容及成效本人角色专业技术负责人（证明人）姓名及身份证号码联系电话10、取得现专业技术职称后工作成果（1）科技成果及获奖情况时间项目名称类别级别与等级角色或排名批准部门（2）论文、著作及重要学术报告登记时间题目刊物（学术会议）名称与等级出版（组织）单位合（独）著及本人排名11、取得现专业技术职称后违纪违规情况12、个人承诺本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照人力资源和社会保障部职称评审管理暂行规定（人社部40号令） “申报人通过提供虚假材料、剽窃他人作品和学术成果或者通过其他不正当手段取得职称的，撤销其职称，并记入
5、职称评审诚信档案库，纳入全国信用信息共享平台，记录期限为3年”的规定，接受处理。无论什么时候，经核查发现存在有违纪违规取得职称的行为，同意撤销该职称，并同意将据此获得的后续职称或其他权益也一并取消。承诺人签名：年 月 日13、真实性审核责任卡姓名性别现任职务任职时间申报职称专业专业工作年限是否破格学历证书颁发时间颁发学校编号证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名资格证书任职资格专业发证时间编号证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名聘任书首聘时间续聘时间编号证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务
6、（职称）行政职务身份证号码签名成果获奖证书证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名论文及获奖证书论文篇数发表篇数获奖篇数最高颁奖单位时间证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名著作及获奖证书著作部数出版部数获奖部数最高颁奖单位时间证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名其他奖励证书证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名教案材料份数学年学科证明人专技职务（职称）
7、行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名病历材料份数年度学科证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名年度考核材料份数考结核论年年年年年证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名外语考试成绩单语种等级考试时间分数证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名计算机考试证书所获证书名称及分数证明人专技职务（职称）行政职务身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名继续教育证书 年 学时 年 学时 年 学时 年 学时 年 学时证明人专技职务（职称）行政职务
8、身份证号码签名专技职务（职称）行政职务身份证号码签名部门负责人审查意见签名 年 月 日单位主管领导审 核 意 见（单位盖章）签名 年 月 日 11 14、单位意见用人单位测评、公示结果，初审及推荐意见 同志专技岗人员 管理岗人员（含“双肩挑”人员） 职称申报材料 月 日至 日在 （地点范围）公示，公示结果： 。通过 （方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测评结果： 。初审意见： 。同意推荐 同志参评。 经 办 人：（公章） 负责人： 年月日15、主管部门或市州形式审查及呈报意见 形式审查意见： 。 同意 同志呈报。 经 办 人：（公章）负责人： 年月日16、评委会组建单位人事（职改）部门材料复核意见经 办 人： （公章）负责人：年月日17、评委会材料复审意见 （公章）负责人： 年月日18、评审审批意见专家评议组或同行专家意见签字：年月日评审组织意见评委人数
