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1、2020/7/26,不稳定型心绞痛,邯郸县医院内科 杨秀红,2020/7/26,据的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因之一。男性多于女性，男性多在40-60岁之间，女性多在绝经后发病。我国不如欧美多见，但是近30年正逐年升高，1984-1988年城市冠心病死亡率增长13、5%，农村增长22、8%，1996年城市增长53、8%，农村增长40、4%，而且现在逐年增长。,2020/7/26,病因及发病机制 危险因素 分型 症状及体征 辅助检查 诊断标准 鉴别诊断 危险分层 治疗 影响预后的因素 预防,2020/7/26,2020/7/26,2020/7/26,病因和发病机制,由于冠脉内斑块破裂、糜
2、烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧，甚至心肌顿抑、坏死 胆固醇损伤血管内皮，血管腔内单核细胞黏附在内皮细胞表面并迁移到内膜 进入内膜的单核细胞吞噬脂质形成泡沫细胞 泡沫细胞聚集形成细胞外脂质池,2020/7/26,病因及发病机制,脂核表面有明显的结缔组织沉着形成斑块的纤维帽 斑块破溃糜烂可使血小板聚集、血栓形成，富含血小板的血栓可释放血清素、缩血管物质等，使斑块部位及远端血管收缩，造成局部心肌组织缺血缺氧,2020/7/26,危险因素,血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 遗传因素 体力活动少 年龄的增加 性别 男性发病率高于女性，但是绝经后女性发病率明显升高 其他 微量元素,20
3、20/7/26,分型,初发劳力型心绞痛 病程在2个月内新发生的心绞痛 恶化劳力性心绞痛 病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解作用减弱，病程在2月内 静息型心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内 梗死后心绞痛 指心梗发生24小时后至1月内发生的心绞痛 变异性心绞痛 休息或一般活动发生的心绞痛，发作时心电图表现为ST段暂时抬高,2020/7/26,症状 体征,症状 胸骨后闷痛、压迫感、紧缩感、烧灼感，偶有频死感 ，恐惧感，个别患者表现为牙痛，咽痛，颈部痛通常程度较重，持续时间可达30min，
4、可伴有出汗、心悸、恶心、呕吐、呼吸困难，可向左肩及左上肢尺侧放射 体征 可发现一过性第三心音或第四心音，由于二尖瓣缺血缺氧反流所致,2020/7/26,辅助检查,心电图 应描记18导联心电图，观察发作前后的变化，发作时可表现为ST段的抬高、压低、延长，T波的低平、倒置双向，U波的倒置，症状缓解后心电图恢复原来，个别恢复较慢，若12小时未恢复，则提示可能 NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD诊断明确，即使无心电图变化也可诊断，有的患者发作时可表现为伪正常化，即无症状时心电图有心肌缺血表现，发作时心电图正常，也可诊断,2020/7/26,24小时HOTLE,观察患者24小时心电图ST段、T波
5、的变化与临床症状发作时间的对应关系，个别患者可出现心电图变化而无临床症状的占10%,2020/7/26,运动负荷试验,必须在心绞痛稳定后再做，观察负荷后心电图变化及患者症状，敏感性可达到约70%，特异性可达到70%-90%，常用的方式有踏板和蹬车，运动中应持续检测心电图，运动前、运动中每当运动负荷增加一次均应描记心电图，运动终止后即可和此后每2min重复心电图记录，直至心率恢复到运动前水平，记录心电图应同步测血压，常用的阳性标准为运动中或运动后ST段水平型或下斜型压低0.1mv持续2min,2020/7/26,心肌标记物检查,cTnT、cTnI可正常，也可异常，异常情况下不能超过正常3倍，若超
6、过提示心肌梗死,2020/7/26,冠脉造影,最直观，金标准，不稳定型心绞痛多数有多支病变，其中三支病变占40%，两支病变占20%，左主干病变占20%，单支病变占10%，无明显血管狭窄占10%，是由于冠脉痉挛、血栓自溶、微循环灌注障碍或造影时遗漏所致,2020/7/26,诊断,据患者典型的发作性胸骨后闷痛、紧缩感、压迫感，放射部位，症状持续时间，含服硝酸酯类药物可以缓解，心脏杂音，心电图动态改变、心肌酶学、负荷试验、TnTTnI、冠脉造影可明确诊断,2020/7/26,鉴别诊断,主动脉夹层 患者表现为胸骨后剧痛如撕裂样、刀割样，疼痛迅速达高峰，多数伴随血压降低或休克，可有心电图的非特异性改变，
7、血管超声、CT、MRI可鉴别 X综合征 多见于绝经期女性，症状相似，劳力型心绞痛表现，心电图有改变，心得安试验阳性，但冠脉造影阴性 心脏神经官能症 患者表现为短暂刺痛或持续隐痛，深吸气或叹息样呼吸可减轻症状，体力活动不受限，心电图无改变 消化道疾病 反流心食管炎 食管裂孔疝、憇室等,2020/7/26,危险分层,低危组 初发型、恶化劳力型心绞痛，无静息痛，发作时ST段压低1mm、时间20min、TnT、TnI正常或轻度升高 高危组 48小时内反复发作静息心绞痛，梗死后心绞痛，发作时ST段压低1mm、时间20min、TnT、TnI升高,2020/7/26,治疗,目的 即刻缓解症状、避免不良后果
8、一般治疗 急性期卧床休息1-3天，吸氧，心电监护，低危组住院期间未发作，心电图无缺血改变，无心衰，12-24小时后CK-MB无升高，TnTTnI正常，24-48小时后可出院 药物治疗 1 抗血小板治疗 首选阿司匹林150-300mg加氯吡格雷300mg口服，次日开始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷75mg，不能耐受阿司匹林的选择氯吡格雷 2 抗凝血酶治疗 可选肝素，首次5000单位静注，之后以每小时1000单位维持静点，据APTT值调整剂量，使APTT值达正常的1.5-2.3倍，治疗2-5天后可改为低分子肝素 也可直接选择低分子肝素 7500单位皮下注射每日2次，注意体重，无需监测APTT
9、值,2020/7/26,治疗,3 硝酸酯类 首选硝酸甘油0.5mg舌下含服，不能缓解的可3-5分钟后再含一片，仍不能缓解的，可给吗啡3mg入壶及静点硝酸甘油或硝酸酯类，硝酸甘油从小剂量5vg/min开始，逐渐加量，直至患者症状缓解，最大量80-100vg/min，注意收血压不能低于90mmHg，仍不缓解的提示冠脉堵塞 4 B受体阻滞 该药具有负性频率、负性肌力作用，从而降低心肌耗氧量，禁忌症为：肺水肿、为稳定的左心衰、哮喘、低血压收缩压低于90mmHg、严重的窦性心动过速心率55次/分、2-3度房室传导阻滞，除此之外主张常规应用，应从小剂量开始逐渐加量，停药时要慢，否则易反弹,常用的有美托洛尔
10、、比索洛尔、氨酰心安,2020/7/26,治疗,5 稳定斑块 他汀类 6 血管紧张素转换酶抑制剂 可抑制心 重塑 血运重建 1 冠脉造影PCI 2 冠脉搭桥CGBA,2020/7/26,影响预后的因素,心室功能 心室功能差预后就差 病变的部位和范围 左主干病变较重，面积大较重，3支病变重于双支及单支，前降支重于右冠及回旋支 年龄 年龄越大预后越差 合并其他疾病的预后差 肾功能不全、 慢支、糖尿病、高血压等,2020/7/26,预防,一级预防 指患者无冠心病情况下，对危险因素、生活方式进行干预 二级预防 指诊断为冠心病后的治疗，包括药物、生活方式、危险因素的控制,2020/7/26,预防,.一级
11、预防措施 (1)健康教育：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。,2020/7/26,预防,(2)控制高危因素：针对冠心病的高危人群，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。当然，在这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等;而有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。,2020/7/26,预防,2.二
12、级预防 采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有： (1)抗血小板药：阿司匹林已被证实可减少心绞痛的发生及发展为心肌梗死，如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。 (2)受体阻滞药：只要无禁忌证，冠心病患者均应使用受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明，急性心肌梗死后患者应用受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20%25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、比索洛尔等。,2020/7/26,预防,(3)他汀类降脂药：研究结果显示冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、佛伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。 (4)ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。临床试验证实ACEI据有抑制心室重构、逆转心室肥厚的作用，常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。,2020/7/26,谢谢,
