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1、,急诊手外伤的诊断与处理原则,入院评估,第一步：生命征,第二步：询问病史,第三步：体格检查,第四步：辅助检查,第五步：明确诊断,第六步：术前准备,抢救生命,病史,查体,全身查体,+,专科查体,专科查体内容,1、肢体血运（血管） 2、软组织 3、皮肤 4、伤口污染 5、骨骼 6、肌腱 7、神经 8、精神状况,肢体血运障碍,骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定,挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压,血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉,Allens test：检测尺桡动脉、指动脉,皮肤及软组织状况的判断,严重的皮肤挫伤 是否有皮肤缺损？ 是否会术后皮肤的坏死？,软组织损伤的严重程度 是否会出现肌腱、神经、
2、骨骼外露？ 是否会出现术后感染？,32床病例,1.生命征平稳，只有手部外伤：腕部桡背侧,2.末梢血运可，皮缘整齐、无缺损，伤口污染 轻，无骨外露，伤口内可见断裂肌腱，虎口区 感觉正常-桡神经浅支、无麻木,3.见拇指末节无法伸直。当固定拇指掌指关节 时，指间关节不能主动伸直拇长伸肌腱断裂 可能。 拇指外展无障碍拇长展肌无断裂或不完全断裂,拇指伸肌腱检查需注意,由于完好的拇短伸肌可以将拇指作为一个单元来主动地伸拇指，所以拇长伸肌腱断裂常常被忽视。 虽然拇短伸肌不能单独伸骨间关节，但在有些病人，拇内在肌帮助伸指骨间关节。（拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌）,肌腱损伤的评估,伸指肌腱,示、中、环
3、、小指伸指总肌腱 示指、小指固有伸肌腱 拇长伸肌腱 拇短伸肌腱 拇长展肌腱,伸肌腱损伤,Boutonniere 指,Mallet 指,肌腱损伤的评估,伸指总肌腱,MP：伸指不能 PIP：纽扣畸形（boutonniere finger ） DIP：垂状指（drop finger）,肌腱损伤的评估,伸腕肌腱,尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱； 指伸肌腱；小指伸肌腱,术中诊断,拇长肌腱断裂,桡侧腕长、短伸肌,神经损伤的判断,感觉的绝对支配区,正中神经：中指末节指腹 尺神经：小指末节指腹 桡神经：虎口区,1.桡神经浅支，2.尺神经手背支,清创术,清洗,扩创,修复,探查,清洗, 要点：保护创面, 要点：血
4、管修复术时禁止使用双氧水 防止使用低渗溶液,消毒,消毒时的注意事项,防止碘酒、酒精流入创面 取皮区不能使用碘酒,扩创,修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及 污染严重的组织,皮缘：皮缘修剪12mm 脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染 肌腱：尽量保留 神经：予以保留 皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口,探查,手外科与骨科的重要区别：寻找与回避,修复,顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管,创面关闭：尽量予以一期关闭,原因：保护重要的组织,修复,何时需要二期关闭伤口, 骨筋膜室综合症 人或动物的咬伤 创面污染严重，需要多次清创 开放性损伤超过一期缝合时间 （6-8小时） 电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤,修复,
5、较小的皮肤缺损可以直接缝合,指端缺损0.75cm 手掌部缺损1.5cm 手背部缺损2.0cm,修复,皮肤不能直接缝合怎么办,游离植皮,较大面积皮肤缺损 无神经、肌腱、血管、骨外露 非关节区,修复,皮瓣移位修复创面,适应征, 肌腱、神经、血管、骨头的外露 需要进行多次手术 在关节部位 需要改善局部的软组织血供,种类,根据部位、面积等因素,肌腱损伤,修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。 术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位4-6周，4-6周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。 该患者予石膏托外固定：腕关节背伸、拇指内收伸直位。,肌腱的缝合方法,双十字,Kess
6、ler,Kleinert,Tsuge（套圈）,鱼口状,肌腱损伤处理：,正确的术后处理： a. 清创 b. 石膏托固定位置及时间 c. TAT、抗生素 d. 拆线 e. 功能锻炼 f. 必要的二期处理(13月内),神经损伤,伤口严格清创，损伤神经精细清创 无创神经缝线间断缝合神经外膜 吻合口无张力 术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）,神经修复方法,手部皮肤缺损,手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强 手背皮肤 柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱,手部皮肤的特点,指端皮肤缺损的处理,有肌腱骨质外露时 不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,谢 谢,
