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1、睡眠呼吸暂停综合征,Sleep Apnea Syndrome 郑州大学一附院呼吸内科,目的要求,一、掌握OSAS的定义、分类、诊断及治疗原则。 二、熟悉OSAS的病因及临床表现。 三、了解OSAS的发病机制。,Definition,SAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征,Epidemiology,流行病学特点 发生率高 漏诊率高 死亡率高 并发症多,诊治现状 多不规范治疗 多学科性 诊断意识差,几个概念,呼吸暂停 Apnea 指口和鼻气流均停止至少10秒以上 低通气 Hypopnea 呼吸气流降低至正
2、常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降 睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index） 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数,Classification,Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome 指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在 Central Sleep Apnea Syndrome 指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停 Mixed Sleep Apnea Syndrome 指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停,阻塞性,中枢性,混合性,Diagnostic Cri
3、teria,睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上,病因和主要危险因素,1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/； 2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定； 3、性别：男性患病者明显多于女性；,4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下
4、颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等； 5、家族史； 6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物,病因和主要危险因素,7、长期重度吸烟； 8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。,病因和主要危险因素,Pathogenesis,呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低 鼻、咽部位狭窄 睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加,阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程,睡眠开始,咽肌压力,喉狭窄,咽腔压力,咽肌压力+咽腔压力关闭压,咽关闭 咽腔压力=肺泡压力,PaCO2 及PaO2,咽肌压力 及咽腔压力,咽维持关
5、闭,觉醒,咽肌压力,咽肌压力+咽腔压力关闭压,咽开放,通气增加,PaCO2 及PaO2,睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化,睡眠打鼾,上呼吸道阻力增加,张口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暂停,胸腔内负压增加,食道返流,打嗝、烧心、咽炎,窒息,觉醒,血氧 降低,血二氧 化碳升高,血酸 度增加,植物神经 功能紊乱,睡眠 片断,睡眠 不宁,下丘脑垂体内 分泌功能紊乱,肾功能 损害,红细胞生 成增多,动脉硬 化加速,体循环 血管收缩,肺循环 血管收缩,心律 不齐,睡眠质 量下降,辗转翻动 易诱发癫痫,生长激 素分泌 减少,糖、脂肪代 谢紊乱、肥胖,性欲 减退,夜尿增加 蛋白尿,红细胞 增多症,心脑血 管疾病,
6、心肌梗死 脑栓塞 脑卒中,高血压,肺动脉高 压、肺心病,心律失常 猝死,白天嗜睡、神 经精神症状,临床表现一,白天症状： 嗜睡 困倦乏力 晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落,临床表现二,夜间症状： 打鼾 躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象） 缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、阳萎,临床表现三,主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。 继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。,肥胖（标准体重20%）颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥
7、大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大,Physical Sign,体检及常规检查项目,体重指数BMI=体重(kg)/身高2() 体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等 红细胞计数、HCT、MCV、MCHC 动脉血气分析 肺功能检查,X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片 心电图 可能发生的合并症 部分患者应检查甲状腺功能,体检及常规检查项目,多导睡眠图（Polysomnography，PSG） 确诊SAS的金标准 确定其类型及病情轻重,主要实验室检测方法,多导睡眠图（
8、PSG）监测,整夜PSG监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠 适用指征：临床上怀疑为OSAHS者；临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；诊断其它睡眠障碍性疾患。,表1 SAHS的病情分度,AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考,Diagnosis,根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因 夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗 临床诊断 PS
9、G监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时确诊并成度分级 耳鼻咽喉及口腔检查 寻找病因,Differential Diagnosis,原发性鼾症 上气道阻力综合征 发作性睡病,Differential Diagnosis,原发性鼾症 有明显的鼾声 无呼吸暂停和低通气 无低氧血症,Differential Diagnosis,上气道阻力综合征 气道阻力增加 反复出现醒觉波 白天嗜睡及疲倦 可有或无明显鼾声 无呼吸暂停和低氧血症,Differential Diagnosis,发作性睡病 白天过度嗜睡，发作性猝倒 PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后
10、20分钟内出现快速眼动时相（rapid eye movement,REM） 无呼吸暂停和低氧血症 平均睡眠潜伏期8分钟 有家族史,病因治疗 一般性治疗 口腔矫治器 气道内正压通气治疗 外科治疗 药物治疗 合并症的治疗,一般性治疗,1）减肥、控制饮食和体重、适当运动； 2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物； 3）侧卧位睡眠； 4）适当抬高床头； 5）白天避免过度劳累。,口腔矫治器,适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。 禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。 优点：无创伤
11、、价格低； 缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。,气道内正压通气治疗,疗效佳，为目前最主要的治疗方法 持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP） 双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP） 经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP,原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。 适应证： OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者 严重打鼾 白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗4 OSAHS合并COPD
12、者，即“重叠综合征” OSAHS合并夜间哮喘 手术治疗失败或复发者 不能耐受其它方法治疗者,气道内正压通气治疗,以下情况应慎用：1）胸部X线或CT检查发现肺大泡2）气胸或纵隔气肿3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时,气道内正压通气治疗,治疗前的准备：1）呼吸机及配件的准备鼻罩或口鼻面罩的选择与固定；呼吸机管道、排气孔和湿化器的连接。2）医师或技术员应向患者简单介绍OSAHS的一般知识；OSAHS的危害和治疗的必要性；CPAP治疗原理、疗效及治疗中的注意事项。,气
13、道内正压通气治疗,CPAP压力的设定,设定合适CPAP压力水平是保证疗效的关键 理想的压力水平 能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平 消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平（90%），并能为患者所接受,初始压力设定：可从较低压力（46cmH2O）开始。 CPAP压力的调定：临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调0.51.0 cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调0.51.0 cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。有条件可应用自动调定压力的C
14、PAP （Auto CPAP）进行压力调定。,CPAP压力的设定,外科手术治疗,适应征 适应范围窄，复发率高 适用于口咽部狭窄的患者（仅占） 手术后复发率高（50%70%） 仅限于轻中度OSAS患者,外科手术治疗,手术治疗主要基于二个目的 绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道 针对不同的阻塞部位,去除解剖狭窄、扩大气道 由于其有创性及疗效有限,手术治疗的主导地位已被取代,外科手术治疗,适应征 适应范围窄，复发率高 适用于口咽部狭窄的患者（仅占） 手术后复发率高（50%70%） 仅限于轻中度OSAS患者,国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及
15、其改良手术 适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI20次/小时者。,外科手术治疗,气管造瘘：严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。 加强护理及预防呼吸道感染。,外科手术治疗,药物治疗,主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。,合并症的治疗,根本措施在于 对因治疗 消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷 纠正缺氧、二氧化碳潴留 对症治疗,治疗后的随访,口
16、腔矫治器,佩带后3个月应进行PSG复查，了解其疗效，不能耐受或效果不佳者应尽快改用疗效更肯定方法，如CPAP等,外科手术后,术后AHI下降50%者为有效 术后3个月、6个月时进行复查 疗效不佳者应尽快进行CPAP治疗,家庭呼吸机治疗,早期应密切随访 依从性（每晚4h为依从性好） 不良反应 协助其解决使用中出现的各种问题 1个月时应行CPAP压力的再调定,影响依从性的原因,不耐受鼻罩 应用不方便 湿化不充分 疗效不显著,随访的方式,电话随访 第1月每周两次 第2月每周两次 2月后每月一次 门诊教育及发放资料,预后,轻症患者，早诊断，合理治疗，并发症少而轻 重症患者，不合理治疗或治疗延误，致残率及病死率高，是夜间猝死的主要原因。 坚持合理治疗，能改善生命质量，逆转或改善脏器功能损害，降低病死率。,
