一级医院评审标准表格1

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1、1三类指标一、基本配置 100 分项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况床位设置实际开放床位510有 无有 无临床科室 8 有 无医技科室 8 有 无科室设置职能科室 6 有 无职工人数 10 有 无卫技人员 10 有 无人员配备职称要求 8 有 无业务用房 10 有 无设备配置 15 有 无2二、医院服务 70 分（一）预约诊疗管理（4 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 4 有 无（二）门诊流程管理（8 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质

2、材料情 况优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序4 有 无有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 4有 无（三）急诊绿色通道（ 8 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行） 的要求，实行 724 小时服务 2 有 无急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。2 有 无加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救 2 有 无信息化建设 10 有 无3治急危

3、重症患者建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。2 有 无（四）服务流程管理（10 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续2 有 无加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务 4 有 无加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度2 有 无完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2 有 无（五）基本

4、医保服务（12 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医4 有 无公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目 3 有 无4保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。 2 有 无实施医疗保险定岗医师管理 3 有 无（六）患者合法权益（8 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录3 有 无对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使

5、用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续3 有 无保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 2 有 无（七）投诉管理（10 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录4 有 无5妥善处理医疗纠纷 2 有 无公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案 2 有 无根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务 2 有 无（八）就诊环境管理（10 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因

6、） 现场、纸质材料情 况为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 5 有 无急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识 2 有 无就诊、住院的环境清洁、舒适、安全 3 有 无三、医疗安全 80 分（一） 、确立查对制度（10 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 4 有 无6确保对正确的患者实施正确的操作完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度3 有 无使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿

7、科（室） ，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等3 有 无（二） 、确立沟通程序（5 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程 2 有 无有危急值报告制度与处置流程 3 有 无（三） 、确立手术核查（6 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况有手术患者术前准备的相关管理制度 2 有 无有手术部位识别标示相关制度与流程 2 有 无有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 2 有 无7（四） 、防范意外事件（5 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况

8、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生5 有 无（五） 、减少压疮发生（6 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 3 有 无落实预防压疮的护理措施 3 有 无（六） 、处理安全（不良）事件（6 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动 3 有 无定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 3 有 无8（七） 、患者参与医疗安全（6 分）项 目 分值 自评得分 自

9、评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择3 有 无主动邀请患者参与医疗安全活动 3 有 无（八） 、医疗安全管理（26 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况有医疗风险管理方案 3 有 无开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训 3 有 无9执行医疗安全管理制度，重点是核心制度，落实情况 20 有 无（九）落实安全制度（10 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确

10、；落实 24小时安全值班制度和安全保卫措施2 有 无安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准5 有 无建立安全预警机制 3 有 无四、 医疗质量 270 分（一） 、医疗质量管理与持续改进（34 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况有健全的质量管理体系，院长是第一责任人 2 有 无10职能部门履行教育培训、指导、检查、考核、评价和监督职能 3 有 无科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务3 有 无有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确 2 有 无医院质

11、量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用 2 有 无有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施3 有 无有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施3 有 无根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量3 有 无有临床技术操作规范和临床诊疗指南 3 有 无11坚持“严格要求、严密组织、严谨态度” ，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核10 有 无（二） 、住院诊疗管理与持续改进（ 20 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场

12、、纸质材料情 况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为5 有 无12根据病情，选择适宜的临床检查 4 有 无有院内会诊管理制度与流程 2 有 无有医院外请医师会诊管理制度与流程 3 有 无医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求 2 有 无根据病历书写基本规范 ，对住院病历质量实施监控与评价 4 有 无（三） 、手术治疗管理与持续改进（30 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4 有 无有患者病情评估与术前讨论制度 4 有 无13根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手

13、术治疗计划或方案。2 有 无在患者手术前履行知情同意 2 有 无有重大手术报告审批制度 2 有 无有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全2 有 无有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 2 有 无按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。2 有 无手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。2 有 无制定患者术后医疗、护理和其他服务计划 2 有 无手术后并发症的风险评估和预防措施到位 2 有 无由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录2 有 无有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系2 有 无（四）麻醉管理与持续改进（16

14、 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情 况实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度2 有 无14麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育2 有 无由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉前访视、麻醉风险评估，制定麻醉计划3 有 无履行麻醉知情同意。2 有 无执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现2 有 无有麻醉过程中的意外与并发症处理规范2 有 无建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血3 有 无(五)医院感染管理与持续改进 （40 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况医院感染组织管理 5 有 无15医院感染教育培训 5 有 无医院感染监测报告 5 有 无医院感染制度落实 10 有 无执行手卫生规范 5 有 无医疗废物管理 5 有 无抗菌药物监管 5 有 无（六）药事和药物使用管理与持续改进 （45 分）项 目 分值 自评得分 自评情况（失分原因） 现场、纸质材料情况2 有 无161 有 无2 有 无组织管理1 有 无3 有 无3 有 无3 有 无处方与调剂3 有 无2 有 无3 有 无3 有 无3 有 无2 有 无采购与储存采购与储