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村卫生室执业的执业（助理）医师信息登记表 姓 名 性别 近期二寸免冠正面半身照片出生日期 民族 身份证号码 执业地点 毕业学校 从事乡村医生时间 学 历 家庭住址 联系方式 医疗机构执业许可证号：注册类型： 执业医师 执业助理医师医师执业证书编码：注册村级卫生机构名称：本人确认以上信息无误。 本人（签名）： 年 月 日执业地乡镇卫生院审核意见 （公章) 年 月 日 县级卫生计生行政部门审核意见 （公章) 年 月 日备 注 备注：本表不作为申请执业注册依据，仅供掌握在村执业的执业（助理）医师信
