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1、手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）医院 抽样时间：20年月日至20年月日 手术病人出院人数：病人所属科室： 病历号： 序号：1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间年月日 出院时间年月日2诊断入院1、2、3、4、 5、 6、出院1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 肌酐清除率（GFR）:（MM/DD）降钙素原（PCT）:（MM/DD） 脑脊液生化：糖 CL
2、蛋白 （MM/DD）病原学检测：1. 未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1. 未做2.做（MM/DD）： (相符/不相符) 用药后体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 肌酐清除率（GFR）:（MM/DD）降钙素原（PCT）:（MM/DD） 脑脊液生化：糖 CL蛋白 （MM/DD）5用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ）6手术情况手术名称 切口类别：/手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时
3、分术前初次预防用药时间：1.1h；2.切皮前0.5-1h ；3.0.5hr；4.术前未用术后用；5.夹脐带后用药；6. 眼科滴眼24hr；7. 眼科滴眼24hr；8.肠道准备24hr；9.肠道准备24hr；术中给药情况：1.追加；2.未追加7用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）mm/dd hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗结果治愈好转无效有2 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药310用药合理性评价4本院适应证
4、（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性无协同作用多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后11中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性无协同作用多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后12备 注13说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做3、7月份的报表。填表人_
