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1、学 海 无 涯 1 主诉：咳嗽 3 天，加重伴发热、气急 3 天 现病史：患儿于 12 月 1 日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰， 2 天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12 月 4 日起发热 38.539.5(肛温)，同时伴轻度气 促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12 月 3 日因症状加重到地段医院就诊，口 服红霉素 2 天，但咳嗽仍未减轻。12 月 5 日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热 39.8咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1 次，无 气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎
2、儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产，于 XXXX 年 3 月 3 日生于妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr 评分 10 分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外 伤等病史母乳喂养，按时添加辅食。生长发育正常，按时预防接种。 既往史： 6 个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无外伤手术史，无药物及食 物过敏史。否认“结核“病史。 家族史：父母体健，家庭成员中无支气管气喘，无遗传病史及传染性疾病史。父母非近亲 婚配。 体温 39(R)，脉搏 140/min，呼吸 38/min ,体重 8kg。发育正常，营养良好， 自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹
3、、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅， 前囟 2.02.0cm 平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻 扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称， 轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两 肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不 扩大，心率 140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2A2。腹平软，无包块，全腹无 压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下 2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下 0.5cm， 质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及
4、四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出， 巴彬斯基征阴性。 首次病程首次病程 （一）诊断讨论 本例临床特点为： 19 个月婴儿，咳嗽 3 天，加重伴发热气促 3 天入院。 2有轻度呼吸困难的症状体征。 学 海 无 涯 2 3双肺中下部可闻中细湿罗音，X 线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 4白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。 5有佝偻病的临床表现。 根据以上临床特点考虑以下疾病： 1呼吸道合胞病毒感染 2 岁以内小儿好发，尤以 6 个月内婴儿多见。常为低热， 呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常10109/L。本例患儿 已 9 个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计
5、数也高，临床不支持本病。必要 时，可行病毒学检查排除。 2腺病毒性肺炎 2 岁以下小儿多见。起病急骤，12 日内即呈高热稽留不退。 呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起 病 3 天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本 病。有条件可行病毒学检验排除。 3肺结核 该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X 线胸片也无婴幼儿结核常见 的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行 OT 试验和查血沉鉴别。 4急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由 支气管炎向下蔓延而来。支气
6、管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听 诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X 线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例 患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X 线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。 依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎 链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。 （二）检查计划 1送咽拭培养、行抗生素敏感试验。 2如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要 时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。 3行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。 4必要时查血沉、行 OT 试验检查和心电图检查。 5必要时送标本行病毒学检验。 6腕部 X 线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。 （三）治疗计划 1吸氧，必要时 学 海 无 涯 3 2选用氨苄青霉素静脉滴注，每天 12 次主体温正常、肺部罗音消失。 3止咳、祛痰等对症治疗。38.5时应用退热剂降温。 4密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。 5病愈后予抗佝偻病治疗。
