医院sop文件控制作业程序标准（7月20日）.pdf

《医院sop文件控制作业程序标准（7月20日）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院sop文件控制作业程序标准（7月20日）.pdf（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、学 海 无 涯 1 文件文件( (制度制度) )新增新增/ /修订修订/ /审核记录表审核记录表 新增修订废止新增修订废止 文件名称： 文件控制作业程序标准 制定科室： 院办公室 文件编号： YB-00-00-02-001-01 版本： 01 文件审查记录 审查单位 审查人员 审查意见 审查日期 审批记录 办公室审核 领导批准 核定日期 文件发布章 签收: 通过 不通过 说明： 备注:若为新增文件，文件编号、版本由院办公室统一填写。 项次 页/行 修订内容 修订原因 修订日期 修订科室 修订者 1 1 2 2 3 3 学 海 无 涯 2 1.1. 目的目的 为实现我院文件标准化管理，确保文件的

2、正确性、实时性及可用性，且有效规范所有文 件管理（含文件的新增、修订、废止、公布等） ，做到有章可循，特制定本规范。 2.2. 范围范围 2.1 凡本院各类文件的管理，均适用本规范。 2.2 本院所有科室各类文件的制定、修改、编码、审核、发布、废止等管理原则，均属于本 程序标准的适用范围。 2.3 不包括通知、公文、报告、记录、病历。 3.3.定义定义 3.1 文件：指医院、各部门或病区单元相关的制度、规范、流程或其他类型资料。 3.2 文件类别定义 3.2.1 制度与职责 3.2.1.1 制度是指：要求一定范围内的人员共同遵守的办事规程或行动准则。 3.2.1.2 职责是指：任职者为履行一定

3、的组织职能或完成工作使命，所负责的范围和承担的 一系列工作任务，以及完成这些工作任务所需承担的相应责任。 3.2.2 作业程序标准：是将某一件事情的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来 指导和规范日常工作；是对某一程序中的关键控制点进行细化、量化和最优化的操作层面的 程序。 3.2.3 诊疗常规、临床路径：是指在医疗或护理行为中经常实行的规范、指南、临床应急预 案等。 3.2.4 技术标准：是指重复性的技术事项在一定范围内的统一规定，用于直接指导人员按技 术规范要求完成标准化的文件作业时，必须依据使用的指导文件或说明文件详细指示人员如 何完成一件工作的方法与步骤。 3.2.5 仪器设备

4、操作标准：是指在仪器设备的使用、维护中必须遵循的程序或步骤。 3.2.6 手册、计划： 3.2.6.1 手册：根据某一主题所进行的文件汇编，如员工手册、病人安全管理手册、应知应 会手册等。 3.2.6.2 计划：说明具体做法指导、计划、纲要，如年度计划、重大突发事件应急预案等。 3.2.7 表单：作业进行时，填写记录所需用的表单，如表单、报告书、工作摘要等。 3.3 文件管理：本院文件由院办公室公室负责存盘管理，并由院办公室公室负责转换为电子 文件文件(PDF 文件)放置于医院办公室公系统（OA）上，所有的文件均需显示最近修改的记 录及数据。 4.4.参考文件参考文件 4.1 无参考时写“无”

5、 。 4.2 法规、标准文件/文献： 标准名 （标准号）.出处，年份。范例： 医院感染监测规范 学 海 无 涯 3 （WS/T312-XXXX）.中华人民共和国卫生部，XXXX 4.3 书籍：书名.版本：出版社，年份。范例：儿科护理学.第 6 版：人民卫生出版社，XXXX 5.5.权责权责 5.1 文件的制定、修订、废止申请、审核、复核、批准、发布、同意废止分配如下 5.1.1 文件的制定、修订、废止申请：由相应科室文件管理人员提出、撰写。 5.1.2 文件的审核：相应科室负责人审核并签名。 5.1.3 文件的复核：经审核后签名交由职能部门负责人复核并签名。 5.1.4 文件的批准、同意废止：

6、由院领导批准、统一废止。 5.1.5 文件的发布：由院办公室公室公布、发布。同时院办公室对于过时或废止的文件应同 时予以移除并公告，公告时间为期一周。 5.2 各部门/科室为确保文件与制度、规范、流程或其他类型文件的有效运作及管理，应指派 专人，即文件管理人员，负责管理该部门/科室的文件，以负责文件的更新。 6.6.作业标准作业标准 6.1 文件制定编写、修改原则 6.1.1 文件内容均符合法律法规要求及以诊疗指南、操作规范、临床路径、行业标准做为标 准基础。 6.1.2 符合医院宗旨、愿景，符合服务对象、家属和员工需求和权益。 6.1.3 文件编写时应力求“清楚、准确、全面、简单、扼要” ，

7、不能有歧义，实现唯一理解， 针对同一事项不得存在相互矛盾的文件。 6.1.4 文件编写时应遵循“现场、现实、现物”的原则，以确保在实际工作中能够完全执行。 执行上遇无法或难以适用，执行部门应立即报告制定科室并依程序进行修改。 6.2 文件审查、发布、销毁、定期审阅与查核 6.2.1 制度职责、作业程序标准、临床路径文件:由科室负责人审核，职能科室复核，经院领 导批准后，由院办公室公室发布。 6.2.2 诊疗常规、技术标准：由二级专科负责人审核，一级专科负责人复核并批准后，由院 办公室公室发布。 6.2.3 定期审阅：文件效期为 3 年，院办公室公室应组织文件制定科室定期审阅；如有政策 或标准更

8、改，应即时进行文件的更新。 6.2.4 更新后的文件，在深圳市宝安区妇幼保健院文件管理目录总表予以更新。 6.3 文件的编码 6.3.1 编码说明 6.3.2.1 科室代码以所提供的代码表为准，不得自行编码。 6.3.2.2 序列号代码为 3 位数，依制订程序的顺序编定（例：001、002、003） 。 6.3.2.3 有关版本的编码规定如：制订的初稿为 01 版，修订时依序递增（02、03 版） 6.3.2 文件编码范例 学 海 无 涯 4 YB -XX -XX -01 -001 -01 部门代码 一级专科代码 二级专科代码 文件类型代码 序列号 版本 6.3.3 院办公室公室文件管理员对文

9、件进行编码，编码的方式如下表 6.3.3.1 部门代码 孕产保健部 YC 产科 CK 妇女保健科 FNBJ 妇女保健部 FN 产科管控 CKGK 妇女心理卫生科 FNXL 儿童保健部 RT 产科产房 CKCF 妇女营养科 FNYY 计生服务部 JS 产科病理 CKBL 儿科 EK 党委办公室 DB 妇产科重症监护室 MICU 儿科门诊 EKMZ 院办公室 YB 产科一区 CKYQ 儿科一区 PICU 人事科 RS 产科二区 CKEQ 儿科二区 EKEQ 计财科 JC 产科三区 CKSQ 儿科三区 EKSQ 内审科 NS 产科 VIP CKVIP 儿童群体保健科 RBK 医务科 YW 产科六区

10、CKLQ 儿童康复科 ETKF 质控科 ZK 产科八区 CKBQ 儿童生长发育科 SZFY 护理部 HL 产科门诊 CKMZ 儿童营养与喂养科 YYWY 院感科 YG 产前诊断科 CQZD 儿童心理卫生科 XLWS 保健部 BJ 孕前优生优育管理科 YQYS 儿童听力保健科 TLBJ 科教科 KJ 孕产群体保健科 YCQT 儿童早期发展科 ETZFZ 健教科 JJ 婚前保健科 HQBJ 新生儿科 XSEK 药剂科 YJK 孕前保健科 YQBJ 新生儿一区 NICU 防保科 FB 孕期保健科 YQIBJ 新生儿二区 XSEE 医保科 YB 医学遗传与产前筛查科 YCSC 新生儿日间病房 XSER

11、 总务科 ZW 产后保健科 CHBJ 新生儿门诊 XSRM 保卫科 BW 妇科 FK 母乳库 MRK 设备科 SB 妇科一区 FKYQ 高危儿管理科 GWE 信息科 XX 妇科二区 FKEQ 新生儿疾病筛查科 XSESC 重大办 ZD 妇科门诊 FKMZ 儿外科 EWK 工会 GH 人流室 RLS 儿童眼保健科 ETYB 公共关系科 GG 妇女群体保健科 FNQT 儿童口腔保健科 ETKQ 应急办 YJ 生殖健康科 SZJK 儿童耳鼻喉保健科 ETEBH 妇幼研究所 YJS 青春期保健科 QCQBJ 中医儿科 ZYEK 学 海 无 涯 5 病案科 BAK 更年期保健科 GNQBJ 计划生育服务

12、指导科 JSFW 门诊部 MZ 不孕不育科 BUBY 计划生育咨询指导科 JSZX 急诊科 JZK 中医妇科 ZYFK 计划生育手术科 JSSS 麻醉手术科 MZSS 甲乳科 JRK 男性生殖健康科 NXSZ 麻醉科 MZK 检验科 JYK 避孕药具管理科 BYYJ 手术室 SSS 输血科 SXK 门诊药房 MZYY 内科 NK 中心实验室 ZXSY 中药房 ZYF 急诊儿科 JZEK 病理科 BLK 中心药房 ZXYY 急诊妇产科 JZFCK 超声医学科 CSYX 药库 YK 急诊治疗室 JZZLS 心电图室 XDT 静配中心 PIVAS 供应室 GYS 学 海 无 涯 6 6.3.3.2

13、文件类型编码 文件类型代码 01 制度与职责 02 作业程序标准 03 诊疗常规、临床路径 04 技术标准 05 仪器设备操作标准 06 手册、计划 07 表单 流水号 3 位数 版本 版 2 位数 6.4 文件的格式：文档管理员对文稿进行格式化处理，原则要求是 6.4.1 版面为 A4 纸；页边距为上下 2.5 厘米，左右 2 厘米； 6.4.2 页眉字体为宋体，字号为小四号加粗； 6.4.3 正文字体为宋体，字号为小四号；一级标题加粗，如 1. 1. 目的目的 6.4.4 段落左侧对齐，行距为单倍行距，段前段后距为 0。 6.4.5 无章节号时首行缩进 2 个中文字符；有章节号时左侧对齐；

14、 6.4.6 表格居中，无文字环绕，宽度不超过 17 厘米，尽可能不跨页； 6.4.7 页眉内容为文件编号、文件名称、制定科室、发布日期、页码/总页数；最后一页页脚 内容为编写人、审核人、复核人、批准人、批准日期；页眉内容由院办公室统一填写； 6.4.8 每页均有唯一识别号（文件编号） 。 6.4.9 文件之系统架构如下，章节号后空 1 个英文字符；如： 1. 1.1 1.1.1 1.1.1.1 （1） A. a. 6.5 作业流程图 6.5.1 作业流程应另起新页，内容包括权责、作业流程、启程与注意事项、相关文件。 6.5.2 开始/结束点:表示作业流程开始与结束。 6.5.3 路径/执行方

15、向:表示流程图中的发展方向。 6.5.4 判断：表示决策或判断。 6.5.5 工作单元:表示流程图中各项处理程序之内容 6.5.6 流程图内文字体：字体大小无规定，但字型为宋体。 6.6 文件的查阅 学 海 无 涯 7 所有在职的本院员工进入 OA 系统里的文管系统可查阅所有文件，可拷贝、下载。 学 海 无 涯 8 7.7. 流程图流程图 编写人 审核人 复核人 批准人 批准日期 黄佳曼 是 否 否 否 是 是 开始 拟定、修订或废止文件 部门责任人审 本部门会议通 上级部门批准 院办公室发布 结束 学 海 无 涯 9 8.8. 质量指针质量指针 9.9. 相关文件相关文件 9.1 附件一 学 海 无 涯 10 附件一：