《病史采集模版（7月20日）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病史采集模版（7月20日）.pdf（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、学 海 无 涯 1 执业（助理）医师考试执业（助理）医师考试病史采集模版病史采集模版 一、发热一、发热 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询问： （、根据主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因：）发病诱因：有无受凉、创伤？有无受凉、创伤？（2 2）热度？病热度？病 程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因 素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛
2、、头痛、胸痛、腰痛、 皮疹、腹痛（皮疹、腹痛（3 3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊疗经过（1 1）是否到医院看过？）是否到医院看过？ 做过哪些检查？（做过哪些检查？（2 2）用过何种药物？效果如何？）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？手术史？、有无药物食物过敏史？手术史？2 2、与该病有关的其他病史：有无类似发、与该病有关的其他病史：有无类似发作作 史，糖尿病史？史，糖尿病史？ 二、二、疼痛疼痛 1 1、头痛头痛: : 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询问：
3、（、根据主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因： （）发病诱因： （2 2）发作急缓程度？病程？疼痛发作急缓程度？病程？疼痛 出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强（强 迫体位）迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）（视神经水肿）改变改变、言语改、言语改 变、肢体活动情况（变、肢体活动情况（3 3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊
4、疗经过（1 1）是否到医）是否到医 院看过？做过哪些检查？（院看过？做过哪些检查？（2 2）用过何种药物？效果如何？）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？手术史？、有无药物食物过敏史？手术史？2 2、与该病有关的其他病史：有无类似发、与该病有关的其他病史：有无类似发作作 史，头部外伤史、糖尿病史？史，头部外伤史、糖尿病史？ 2 2、胸痛胸痛 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询问： （、根据主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因： （）发病诱因： （2 2）发作急缓程度？病程？胸痛发作急缓程度？病程？胸痛 部位？范围？性质？（有
5、无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧 张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困 难、休克表现？难、休克表现？缓解方式（缓解方式（3 3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊疗经过（1 1）是）是 否到医院看过？做过哪些检查？（否到医院看过？做过哪些检查？（2 2）用过何种药物？效果如何？）用过何种药物？效果如
6、何？口服硝酸甘油能否缓解？口服硝酸甘油能否缓解？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？手术史？、有无药物食物过敏史？手术史？2 2、与该、与该病有关的其他病史：有无类似发作病有关的其他病史：有无类似发作 史，史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 3 3、腹痛腹痛 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询问： （、根据主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因：与饮食有无关系（）发病诱因：与饮食有无关系（2 2）发作急缓程发作急缓程 度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）
7、和进食的关系？和体位关系？伴随度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随 症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ （3 3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊疗经过（1 1）是否到医院看过？做过哪些）是否到医院看过？做过哪些 检查？（检查？（2 2）用过何种药物？效果如何？）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？、有无药物食物过敏史？手术
8、史？手术史？2 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、糖尿病史、妇科病史？妇科病史？ 4 4、腰背痛、腰背痛 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询问： （、根据主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2 2） 起病缓急，进展速度？病程？起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、 （疼痛的程度、 （3 3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、 （胆）伴随症状、下肢有
9、无无力、其他脏器症状、 （胆 囊炎、胰腺炎的放射痛） （囊炎、胰腺炎的放射痛） （4 4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊疗经过（1 1）是否）是否 到医院看过？做过哪些检查？（到医院看过？做过哪些检查？（2 2）用过何种药物？效果如何？）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？手术史？、有无药物食物过敏史？手术史？2 2、与该病有关的、与该病有关的其他病史：有无类似发作其他病史：有无类似发作 史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员 5 5、关
10、节痛关节痛 ; 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询问： （、根据主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因： （）发病诱因： （肾前性、肾实质性、肾后性肾前性、肾实质性、肾后性、 ）、 ） 大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗（2 2）每天排尿次数及尿量？小便颜色？每天排尿次数及尿量？小便颜色？有有 无尿频、尿痛、血尿、脓尿无尿频、尿痛、血尿、脓尿100ml/d100ml/d（3 3）伴随症状：是否伴伴随症状：是否伴发热、呕吐、发热、呕吐、水肿、腰痛、排尿困水肿、腰痛、排尿困 难、腹泻及高血压？难、腹泻及高血压？2 2（
11、4 4）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊疗经过（1 1）是否到医）是否到医 院看过？做过哪些检查？（院看过？做过哪些检查？（2 2）用过何种药物？效果如何？）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？手术史？、有无药物食物过敏史？手术史？2 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，糖尿病史、史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？结核病史。结核病史。 2 2、少尿少尿; ; 一、现病史：
12、一、现病史： 1 1、根据、根据主诉和相关鉴别询问： （主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因： （）发病诱因： （肾前性、肾实质性、肾后性肾前性、肾实质性、肾后性 （2 2）每天排尿次数及尿量？小便颜色？每天排尿次数及尿量？小便颜色？400ml/d400ml/d（3 3）伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困 难、腹泻及高血压？难、腹泻及高血压？2 2（4 4）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊疗经过（1 1）是否到医）是否到医 院看过？做过哪些检查？（院看过？做过哪些检查？（2 2）用过何种药物？效果
13、如何？）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？手术史？、有无药物食物过敏史？手术史？2 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，糖尿病史、史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？ 3 3、多尿多尿 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询问： （、根据主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因：）发病诱因：高渗性多尿、低渗性多尿高渗性多尿、低渗性多尿、有无、有无 使用利尿剂药物 （使用利尿剂药物 （2 2） 每天的排尿次数及尿量？
14、夜间排尿的次数和夜间尿量多少？每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？2500ML/D2500ML/D （3 3） 伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？（4 4）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊疗经过（1 1）是否到医院看过？做过哪些检查？（）是否到医院看过？做过哪些检查？（2 2）用过何种药物？效果如何？）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？手术史？、有无药物食物过敏史？手术史？2 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、与
15、该病有关的其他病史：有无类似发作 史，史，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？ 十四、尿频、尿急与尿痛十四、尿频、尿急与尿痛 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询问： （、根据主诉和相关鉴别询问： （1 1）发病诱因：感染、肿瘤、药）发病诱因：感染、肿瘤、药物（物（2 2）每天的排每天的排 尿次数及尿量？尿次数及尿量？有无尿中带血？疼痛的部位、性质、程度、缓急、有无放射、与排尿的关系？有无尿中带血？疼痛的部位、性质、程度、缓急、有无放射、与排尿的关系？ 尿道口有无分泌物（尿道口有无分泌物（3 3）伴随症状：是否伴发热、伴随症状：是否伴发
16、热、盗汗、盗汗、口渴、多饮多食、口渴、多饮多食、多尿、皮疹、脱发、多尿、皮疹、脱发、 关节痛、关节痛、消瘦？消瘦？（4 4）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2 2、诊疗经过（、诊疗经过（1 1）是否到医院看）是否到医院看 过？做过哪些检查？（过？做过哪些检查？（2 2）用过何种药物？效果如何？）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：二、相关病史：1 1、有无药物食物过敏史？外伤、手术史？、有无药物食物过敏史？外伤、手术史？2 2、与该病有关的其他病史：有无类、与该病有关的其他病史：有无类 似发作史，似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？毒物接触史。毒物接触史。 十五、十五、血尿血尿 一、现病史：一、现病史： 1 1、根据主诉和相关鉴别询、根据主诉和相关鉴别询问： （问： （1 1）发病诱因：）发病诱因：药物、过敏、外伤、感染药物、过敏、外伤、
