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1、儿童流感预防与诊治策略 国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 徐保平 内容 儿童流感临床表现 儿童流感诊断 儿童流感治疗 儿童流感预防 中国儿童流感的受累人群广泛 据估计，每年有10%-15%的儿童因流感感染而需就诊，累 及0.22亿亿-0.33亿亿儿童（中国0-14岁儿童数量为2.22亿） 5岁儿童感染流感后并发重症疾病风险最高，流感相关疾病 住院率921/10万人年,40%学龄前儿童及30%学龄儿童患流感 流感引起大量学龄儿童缺课、父母缺勤，导致较高的超额死 亡率和经济负担 北京2015-2016流感季节门诊病人 估计119万感染流感病毒,
2、 发病率5.5%，门诊就诊人 次约46.8万 发病率最高年龄组0-4 y (319%） ，其次 5-14 y (187%) 结论：2015-2016北京流感季节发病率最高的人群是 学龄前儿童和学龄期儿童 Wu S, et al. Epidemiol Infect. 2017 Dec;145(16):3334-3344 发热，体温可达39-40，伴畏寒、寒战 头痛、肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退 咳嗽咽痛、鼻塞流涕 儿童恶心、呕吐、腹泻等消化道症状较常见 无并发症，3-7d缓解，1-2周恢复 重症患儿多在5-7d出现肺炎，体温持续39，呼吸困难，伴低氧 血症，ARDS，多器官功能衰竭 首要死因是呼
3、吸系统并发症，儿童甲型HIN1流感易合并脑炎或脑病, 合并细菌感染增加病死率 临床表现 临床表现 特殊表现： 中毒型流感：极少见，表现为高热、休克及弥漫性血管内 凝血（DIC）等严重症状，病死率高 胃肠型流感：除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童 多于成人，2-3天即可恢复 新生儿流感：少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如 嗜睡、拒奶、呼吸暂停等 儿童流感并发症多见：流感病毒引起的喉炎、气管炎、支 气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见 并发症 肺炎：甲型H1N1流感重症病例中，约有23的重症病例出现肺炎，可双肺 同时受累，且多为间质浸润及大叶实变同时存在，个别可发展为ARDS
4、心肌炎与心肌损害：出现心肌酶升高的比例占62，AST、CK、LDH升高为 主，部分患儿可有CK-MB的升高 肝脏功能损害：多表现为转氨酶异常 肌肉损害： 肌炎和横纹肌溶解症 肾脏损害：不多见，肌酐增高，溶血尿毒综合征、急性肾小球肾炎、急性肾 衰竭与Goodpasture综合征等 中枢神经系统损害：脑炎、脑膜炎、感染后脑病、吉兰-巴雷综合征、急性脊 髓炎等 其他并发症： 免疫功能紊乱，尤以CD4比例下降明显，低钾血症等电解质紊 乱 儿童流感常见基础疾病 哮喘 神经肌肉病 免疫抑制 肥胖 心血管疾病 慢性肺疾病 代谢性疾病 Pediatrics. 2017;140(4):e20172550 200
5、9甲型H1N1流感住院患儿多中心 临床研究 788例/810例（97.3%）治愈或好转出院 19例（2.3% ）死亡，占危重症病例的10.4% 死亡原因：8例主要死于脑炎/脑病；10例主要死于严重肺 炎、ARDS和呼吸衰竭，其中5例伴有脑炎/脑病；1例主要 死于继发性真菌性脑膜炎 合并严重肺炎和急性呼吸窘迫综合征，以及脑炎脑病是 导致死亡的主要因素 中华儿科杂志，2010,48（10）：733-738 影像学表现 多数患儿无肺内受累 多为间质浸润及大叶实变同时存在 进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实 变，个别病例可见胸腔积液 实验室检查 白细胞检查：正常或降低，淋巴细胞计数及比值升高
6、 病毒学检查： 抗原检测： 病毒核酸检测 病毒分离金标准，灵敏度低 血清学恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗 体水平呈4倍或4倍以上升高 危重症病例高危因素 因素 危重症（183） 非危重症（627） OR 值(95%CI) P 值 年龄： 中位年龄 5 岁及以上 44（月） 63（34.4%） 42（月） 197（31.4%） 1.07（0.751.51） 0.12 性别：男性 123（67.2%） 385（61.4%） 1.29（0.911.83） 0.15 WBC 计数增高计数增高 73（39.9%） 121（19.3%） 2.78( 1.943.96) 0.01 WBC 计数降
7、低 45（24.6%） 138（22.0%） 1.16（0.791.70） 0.46 中性粒细胞比率增高中性粒细胞比率增高 96（52.5%） 140（22.3%） 3.84（2.725.41） 0.01 中性粒细胞比率降低 45（24.6%） 214（34.1%） 0.63（0.430.92） 0.05 淋巴细胞比率增高 39（21.3%） 115（18.3%） 1.21（0.801.81） 0.37 淋巴细胞比率降低淋巴细胞比率降低 96（52.5%） 144（23.0%） 3.70（2.625.24） 0.01 CRP 增高增高 106（57.9%） 200（31.9%） 2.94（2.
8、104.12） 0.01 基础疾病基础疾病 46（25.1%） 102（16.3%） 1.73（1.162.57） 30次min；1-5岁40次min；2 12月龄50次min；新生儿2月龄60次min； (3)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； (4)少尿：儿童尿量0.8 mL(kgh)，或每日尿量婴幼儿200 mLm2，学龄前儿 童300 mLm2，学龄儿童400 mLm2，14岁以上儿童17 mLh；或出现急 性肾衰竭； (5)动脉血压9060 mmHg，脉压差20 mmHg； (6)动脉血氧分压PaO260 mmHg或氧合指数PaO2Fi02300； (7)胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入
9、院48 h内肺部浸润影扩大50； (8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高； (9)原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。 高危因素 流感患儿发生并发症的高危因素 年龄40Kg， 75mg, BID 9-11月：3.5mg/kg.次，BID 0-8月： 3.0mg/kg.次，BID 对于儿童及吞咽胶囊有困难的患者，可选用奥司他韦颗粒剂 奥司他韦 在早产儿使用剂量要低于足月儿 胎龄40周胎龄，3.0 mg(kg次)，2次d 对于极早产儿(70%） 副作用较大（胃肠道、中枢神经系统） 不建议单独应用金刚烷胺和金刚乙胺治疗及预防甲型流感病毒感染 重症病例的治疗 治
10、疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有 效的器官功能支持。 呼吸支持：氧疗，机械通气。 循环支持：重视早期液体复苏。一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽 快积极液体复苏。应用血管活性药物及正性肌力药物。 肾脏支持：合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉一静脉血 液滤过或间断血液透析治疗。肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全 的ARDS患者的液体管理。 其他支持治疗：重视营养支持，注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内 环境紊乱，尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒。出现其他脏器功能损 害时，给予相应支持治疗。 重症病例治疗 糖皮质激素治疗 糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依
11、据。 在流感病毒感染的患儿，全身大剂量的激素会带来严 重的副作用，如继发感染和增加病毒的复制 仅在动力学不稳定时使用，对感染性休克需要血管加 压药治疗的患者，可考虑使用小剂量激素：氢化可的 松 5-10 mg/kg.d静点；甲基泼尼松龙1-2 mg/kg.d静 点 流感预防 接种流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感 及其并发症的手段 原则上，应为6月龄所有愿意接种疫苗且无禁忌证 的人免疫接种 流感疫苗接种方法和时机 种类：三价灭活流感疫苗（TIV）：0.25mL（6-35月龄）； 0.5mL （ 36月龄） 接种剂次： 6月龄-8岁儿童：首次接种需2剂次（间隔4周），上季接 种过的只需1
12、剂次 8岁以上：仅需接种1剂次 接种时机： 接种2-4周后产生保护水平抗体，6-8个月后开始衰减 孕期及哺乳期： 整个孕期接种安全（美国儿科学会） 流感疫苗 在孕妇和小婴儿中（包括新生儿），流感病毒感染与重症病例及住院 有关 孕妇感染流感病毒可能增加产妇住院、胎儿畸形及其他疾病的风险 小婴儿感染流感病毒通常需立即住院并可能导致婴儿合并细菌性肺炎 北美及香港的研究显示，婴儿尤其是6个月以下的小婴儿感染流感病 毒后有很高的住院率。此类婴儿的住院率高于其他高风险组患者 美国一项全国性调查显示，流感相关的儿童死亡最常见发生在6个月 以下的小婴儿 流感疫苗 母体自然产生的流感抗体在婴儿生命的最初几个月提
13、供保护 一项关于接种流感疫苗孕妇的研究显示，通过主动运输免疫球蛋 白G，脐带的抗体水平高于母体血清 流行病学数据显示母乳喂养同样可以保护小婴儿对抗流感 在美国，推荐孕妇接种灭活流感疫苗已超过10年，而WHO从 2005年起也有此推荐 母亲接种流感疫苗对母亲及 婴儿的有效性 随机对照研究，340名孕妇随机接种灭活流感疫苗或 23价肺炎球菌多糖疫苗，观察之婴儿出生24周 结论： 灭活流感疫苗的应用使6月以上儿童的流感确诊病例数 降低了63%，且避免了近1/3的母亲及小婴儿患发热性 呼吸系统疾病 母亲接种流感疫苗是一种保护母亲及婴儿的有效策略 (ClinicalTrials.gov number,
14、NCT00142389) N Engl J Med 2008; 359:1555-1564 流感疫苗 儿童接种流感疫苗的效力和效果存在季节间的差异，与研 究设计、流感活动强度等有关 流感疫苗对大龄儿童的保护效果可能优于低龄儿童 Meta分析显示：6-23月龄儿童的疫苗效果为40%（95% CI：6- 61%），24-59月龄儿童为60%（95% CI：30-78%） 6-35月龄儿童接种2剂次流感疫苗的效果优于仅接种1剂次 流感疫苗 学生接种流感疫苗可有效降低流感发病率 2000 年2001年，国内一项研究显示：接种流感疫苗组学生的ILI 发生 率为9.5%（19/200），显著低于对照组的2
15、5.5%（51/200） 在校学生接种流感疫苗可提高直接保护作用及群体免疫， 后者可阻断流感在家庭和社区中的传播，从而产生对社区 人群的间接保护作用 美国一项研究表明：在流感高峰期，疫苗干预学校（接种率47%）的家 庭儿童流感样症状的发生率（17%）低于对照学校（26%），家庭成人 流感样症状发生率在疫苗干预学校（8%）也显著低于对照组（13%）。 流感疫苗接种禁忌证 1.对卵蛋白或任何疫苗过敏者； 2.中、重度急性发热者； 3.曾患格林巴利综合征者； 4.医师认为其他不能接种流感疫苗者。 小结 儿童是流感高发人群和易感人群 大部分儿童流感是轻症，但是部分儿童可以出现重症 流感，多见于小于5岁，特别是有基础疾病的儿童 早发现、早诊断、早治疗可以缩短病程，减少重症病 例的发生 对于6个月以上，没有禁忌证儿童提倡疫苗接种 参考文献 儿童流感诊断与治疗专家共识(2015年版).中华实用儿 科临床杂志，2015，30（17）：1296-1303 Recommendations for Prevention and Con
