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1、应激型心肌病,河南中医学院第一附属医院心脏中心 朱初麟 程江涛 陈鹏,病例特点,患者，男性，27岁，职员，2010年06月05日入院。 入院前晚饮酒及极度疲劳的情况下今上午驾车过程中出现胸痛，休息2-3min后缓解，反复发作逐来我院急诊，查心电图未见异常，给予心电监护，硝酸甘油针等对症治疗，疼痛稍缓解，约40min后胸痛再次发作，出现心脏骤停，心电监护及心电图反复出现室速、室颤，经心肺复苏、直流电除颤，抗心律失常药物，气管插管等治疗后，患者心跳、呼吸恢复后，转入心血管科进一步治疗。,病例特点,既往史 2009年行痔疮切除术。 抽烟6-7年，40支/日；饮酒7-8年，每日半斤左右。 否认高血压、
2、糖尿病、冠心病、脑梗塞等病史。,病例特点,转入心血管病区病情： 无明显胸闷及呼吸困难，胸骨下段隐痛。 神志清，精神差，言语正常，饮食、睡眠正常，二便正常。 BP：118/80mmHg（多巴胺泵入） HR：97次/分(胺碘酮、艾司洛尔泵入)，心电监护提示：窦性心律。 左下肺可闻及少量湿性啰音心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音， 双下肢不肿。,临床检查,转入心血管科心电图（6月7日）,临床检查,心脏彩超,06月05,06月09,临床检查,肺动脉CTA,实验室检查 心肌酶及肌钙蛋白变化,06月05 10:30,06月05 17:50,06月06 09:50,06月08 10:30,06月10 07
3、:30,实验室检查,血常规,生化检查,临床检查,冠脉造影,临床检查,冠脉造影,临床检查,左室造影,临床检查,OCT检查,结果示：偏心型狭窄， 不稳定斑块。,初步诊断,1.胸痛查因 （1）应激性心肌病？ （2）急性前壁壁心肌梗死？ 心功能级（killip） 2. 心肺复苏术后,住院治疗,拜阿司匹林 100 mg/d ， 氯吡格雷（波立维）75mg/d 阿托伐他汀 20mg/d ， 厄贝沙坦 75mg Qd 美托洛尔 25mg Bid, 曲美他嗪 20mg Tid , 欣康 40mg Qd 多巴胺（6月10号停用）、胺碘酮针静脉泵入（6月11号改口服）、艾司洛尔泵入（6月8号停用） 低分子肝素 5
4、000u iH q12h 头孢他啶静滴抗炎 极化液、果糖二磷酸钠针、泮托拉唑针静滴等。 患者于2010年07月10日病情好转出院,应激性心肌病（Stress cardioy-opathy）,是一种由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。又称为短暂性左心室心尖部气球样变综合征、破心综合征、Tako-tsubo心肌病、儿茶酚胺相关心肌病等。,简 史,Tako-tsubo cardiomyopathy 1990年，日本学者Satoh首先报告该病，80%发生于60岁以上绝经期后女性，多于应激后发生。,发病机制,尚不明确。 目前认为，儿茶酚胺对心肌细胞的直接毒性介导的心
5、肌顿抑在发病中起关键作用 左室心尖部易于受到儿茶酚胺介导的心脏毒性物质的作用而发生顿抑的现象支持该假说 一些研究提示冠脉痉挛，微血管痉挛，血管收缩及斑块破裂有关。,临床表现,绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难 心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化 冠状动脉造影正常或者轻度狭窄 左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动增强，左心室心尖呈球囊状的心肌运动不协调改变；平均射血分数降低 一些患者可有心肌酶学升高,诊断-心电图改变,ST段抬高 心电图ST段抬高大都发生在急性期（1-48 h，发生率 81.6% ），一般在出现症状后的4-24h
6、绝大多数患者在胸前导联出现ST段抬高，少数为单纯肢体导联ST抬高 抬高幅度2-3mm，最高可达6.444.69 mm 一些患者ST段抬高与ST 段压低交替出现,V1 V2 V3,V4 V5 V6,I II III,诊断-心电图改变,aVR aVL aVF,诊断-心电图改变,T波倒置 多发生于急性和亚急性期（ST段抬高后2-18天，发生率64.3% ），T波逐渐变为倒置 少数患者出现T波倒置但不伴有ST段抬高 当心电图出现深的、倒置性的T波是该病患者恢复期心电图的特征性表现,诊断-心电图改变,诊断-心电图改变,病理性Q 波 发生率31.8% 出现在亚急性期 （14-46d） 常见于心电图V3、V
7、4导联,诊断-心电图改变,QT间期延长 出现于症状起始后48h 绝大多数患者1-2d内恢复正常 肢体导联低电压 ST段抬高伴R波振幅电压降低 其他心电图改变 房室阻滞 窦性心动过速 室性心动过速 心室颤动 心房颤动,1. 儿茶酚胺类测定：儿茶酚胺类（儿茶酚胺及去甲肾上腺素）水平高出AMI患者3-4倍；高出正常7-34倍。 2. 心肌酶：多正常范围 3. 心脏超声：左室中部及心尖部收缩功能减退，基底部代偿性收缩过度。射血分数减低，通常发病3-7天可以恢复正常。 4. 心脏MR：心尖部收缩减弱 5. 冠脉造影：应激性心肌病患者无冠心病史，冠脉造影正常或冠脉狭窄小于50% 6. 心肌活检,其它诊断方法,治 疗,治疗,ACEI,阻滞剂,硝酸盐,必要时利尿、IABP,阿司匹林,肝素,预 后,起病严重，预后良好。临床症状数天内改善。 超声显示48小时可看到血流动力学的恢复，3-7天内射血分数迅速改善，1个月后随访可以看到左室收缩功能完全恢复。 并发症很少但会很严重。主要源于心尖部收缩功能障碍和基底部的过度收缩，这会导致射血分数减低和左室无效射血，最终导致左心衰和泵衰竭。偶可见到心脏传导阻滞和房颤，以及室性心律失常（室速，室颤）。,谢谢！,
