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1、 第一节 心 悸 定义 病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 病情较轻者惊悸，病情较重者怔忡，可呈持续性。 历史沿革 1关于病名：内经有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称，金贵要略和伤寒论中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋严用和济生方首次提出“怔忡”之病名 2关于病因病机：内经认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。素问平人气象论：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”。素问举痛论：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也”。素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍
2、于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 诸病源候论：外感、情志失调：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐悸忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。 唐宋以后医家对心悸的认识，一般有以下几种： 认为心悸为水停于心下所致：宋陈无择：“五饮停蓄，闭于中脘，使人惊悸，属饮家。” 认为心悸是水停于心下及心气虚所致：成无己：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。” 情志所致：宋杨士赢：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。” 张景岳景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致。 心血不足加痰郁：清李用粹：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而成痰，痰居心
3、位，此惊悸之所肇端也。”丹溪心法惊悸怔忡也责之虚与痰：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” 清王清任医林改错强调瘀血内阻导致心悸怔忡。 3关于治疗 金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。诸病源候论强调应用气功治疗。清李用粹证治汇补惊悸怔忡：“痰则豁痰定惊，饮则逐水蠲饮，血虚者调养心血，气虚者和平心气，痰结者降下之，气郁者舒畅之，阴火上炎者，治其肾则心悸自已，若外物卒惊，宜行镇重。” 王清任首倡活血化瘀治疗本病，以血府逐瘀汤治疗本病有殊效：“心跳心慌，用归脾、安神等方不效，用此方百
4、发百中。” 范围 各种原因所致之心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征；心功能不全；心肌炎；心脏神经官能症。 病因病机 一、病因 1体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度气血阴阳亏虚，脏腑功能失调 心神失养心悸 心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动血液循行的动力，阴血是神志活动的物质基础。心气亏虚血脉运行失常推动无力心脉瘀阻心悸心肾阳虚气化不利水液内停上凌于心心阳被抑心悸心肝肾阴虚阴虚火旺，水不济心心火独亢心神被扰心悸心血不足血不养心神失所养心悸 劳累及运动时出现心悸者大多为心脏器质性变化，一般包括冠心病、心功能不全
5、或者贫血等；相反活动时或者剧烈活动后心肌症状减轻或消失者多为功能性改变。 可见于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。 2七情所伤平素心虚胆怯突遇惊恐触犯心神心神动摇不能自主心悸 素问举痛论：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”长期忧思不解心气郁结化火生痰痰火扰心心神不宁心悸 阴血暗耗心失所养心悸大怒伤肝怒则气逆大恐伤肾恐则精却阴虚于下，火逆于上心神扰动心悸 常见于各种原因的心脏疾患、甲亢、贫血神经官能症、更年期综合怔 3感受外邪风寒湿人体痹证日久不愈复感外邪内舍于心心痹心脉痹阻血行 风湿热 不畅心悸素问痹论：“脉痹不已，复感于邪
6、，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。温病、疫毒灼伤营阴心失所养心悸 邪毒内扰心神（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）心悸 可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。 可因于寒冷刺激而发病，大多属于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋闷疼痛等症；外受寒凉导致发热后出现者，又多与心肌炎症、心功能不全等有关。 4药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博蕴热化火生痰痰火上扰心神心悸 浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进，而出现心悸。饱餐加重心脏负担，也是冠心病常见诱因之一。药物过量、毒性较剧耗伤心气，损伤心阴心
7、悸中药附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥西药洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多 病机 1基本病机气血阴阳亏虚心失所养 邪扰心神心神不宁 2病位心，与肝脾肾肺密切相关病位主要在心心神失养或不宁心神动摇，悸动不安脾脾不生血心血不足心失所养 脾失健运痰湿内生扰动心神肾肾阴不足不能上制心火 肾阳亏虚心阳失于温煦肺肺气亏虚不能助心行血心脉运行不畅 热毒犯肺肺失宣肃内舍于心血行失常肝肝气郁滞气滞血瘀心脉不畅心神被扰 气郁化火扰动心神 3病理性质有虚实两端虚气血阴阳亏虚心神失养实痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉气血运行不畅 4病理演变虚实之间可以相互夹杂或转化实证日久，正气耗伤气血阴阳亏虚
8、 虚症可因虚致实兼实证表现 阴虚常兼火亢或痰热 阳虚易夹水饮、痰湿 气血不足血瘀 瘀血兼见痰浊 5转归与预后初起常见心气虚心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚病久阳虚：心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心 阴血亏虚：肝肾阴虚、心肾不交 阴损及阳，阳损及阴阴阳两虚病情恶化心阳暴脱厥脱现代意义心神经官能症，系心神经功能失调，引起心脏血管功能紊乱所引起。病理解剖心脏本身无器质性损伤，心血管系统受神经内分泌的影响调节，其中神经系统起主导作用。高级神经中枢，通过交感和副交感神经，组成自主神经系统，调节心血关系统的正常活动，由于外来和本身内部各种因素作用，使中枢兴奋和抑制过程失调，受自主神经调节的心血
9、管系统的活动也受影响，逐步产生心神经官能症。 诊查要点 一、诊断依据 1主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性。 2兼症：胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。 3诱因：情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。二、相关检查心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动
10、过速，判断度、度、度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征等。小时动态心电活动，即动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。食道心房调搏可阻断室上速，内科还可用经导管射频消融，以消融特定部位的心肌细胞。记忆融断折返环路或消融病灶。心室晚电位检测：判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值其它检查：测血压、线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。三、病证鉴别惊悸与怔忡惊悸怔忡病因多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐多由久病体虚，心脏受损所病机忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱发致，无精神等因素亦可发
11、作症状呈阵发性，时作时止，持续心悸，心中惕惕，不能自控病性 实证居多 虚证居多，或虚中挟实病势 病情较轻 病情较重 2心悸与奔豚相同点奔豚发作时，也有心胸躁动不安奔豚上下冲逆，发自少腹心悸心中剧烈跳动 3心悸与卑碟卑碟为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不欲食，心中常有所歉， 爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。”一般无促、 结、代、疾、迟等脉象变 化，其病因为心血不足所致心悸以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常 辨证论治 一、辨证要点 1辨虚实： 虚气血阴阳亏虚；实痰饮、淤血、火邪上逆 2辨病位： 病位在心，但也可导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心
12、。 3辨脉象变化 （1）脉率快速型心悸一息六至数脉；一息七至疾脉；一息八至极脉；一息九至脱脉；一息十至以上浮合脉。 （2）脉率过缓型心悸一息四至缓脉；一息三至迟脉；一息二至损脉；一息一至败脉；二息一至奇精脉 （3）脉率不整型心悸促脉数时一止，止无定数；结脉缓时一止，止无定数；代脉脉来更代，几至一止，止有定数。 阳盛则促数为阳热（脉数或促，而沉细、微细，伴面浮肢肿，动则气 短，形寒肢冷，舌淡虚寒） 阴盛则结迟而无力为虚寒 迟、结、代多属虚寒（结：气血凝滞；代：元气虚衰，脏气衰微）辨病与辨证相结合明确引起原发病的诊断，以提高辨证准确性功能性心律失常致心悸多为心率快速性心悸多为心虚胆怯、心神动摇冠心病心悸多为气虚血瘀；或痰瘀交阻风心病之心悸心脉闭阻为主病毒性心肌炎心悸毒邪外侵，内舍于心气阴两虚，瘀阻络脉二、治疗原则虚证补气、养血、滋阴、温阳养心安神实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神虚实错杂扶正祛邪兼顾 注意事项：急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。
