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1、乌拉特中旗人民医院制度汇编目 录第一部分 产儿科安全管理制度4第一节、产科依法服务管理制度4第二节、妇产科工作制度5第三节、妇产科主任职责6第四节、助产士岗位职责8第五节、孕产妇死亡讨论制度9第六节、围产儿死亡讨论制度9第七节、产房与新生儿家属交接制度10第八节、降低剖宫产率制度与措施11第九节、加强产科安全管理的十项规定13第十节、加强产儿科合作管理规定14第十一节、新生儿室安全管理制度15第十二节、产科急救应急预案20第十三节、孕产妇死亡上报流程24第二部分 高危孕产妇和新生儿管理制度25第一节、急危重孕产妇和新生儿管理方案25第二节、急危重孕产妇和新生儿抢救制度28第三节、急危重孕产妇和
2、新生儿抢救流程30第四节、急危重孕产妇和新生儿转诊制度31第五节、急危重孕产妇和新生儿转诊流程32第六节、急危重孕产妇转诊救治中心电话33第七节、急危重新生儿转运指征33第八节、高危孕产妇筛查制度34第九节、高危孕产妇评分标准35第十节、高危筛查技术规范36第十一节、孕产期保健工作规范38第三部分 出生医学证明管理制度52第一节、出生医学证明管理制度52第二节、出生医学证明签发办理流程53第三节、出生医学证明首次签发办理流程53第四节、出生医学证明换发办理流程53第五节、出生医学证明补发办理流程54第六节、出生医学证明信息安全保密制度55第四部分 新生儿遗传代谢疾病筛查管理制度57第一节、新生
3、儿遗传代谢疾病筛查工作方案57第二节、新生儿遗传代谢疾病筛查流程59第三节、新生儿疾病筛查血片采集技术规范60第四节、新生儿听力筛查技术规范62第五节、新生儿听力筛查知情同意68第六节、新生儿听力筛查技术流程69第七节、新生儿听力筛查室工作制度70第八节、新生儿听力筛查保密制度70第九节、新生儿听力筛查仪管理和校准制度71第十节、新生儿听力筛查档案管理制度72第十一节、新生儿听力筛查跟踪随访制度73第十二节、新生儿听力筛查信息反馈制度73第十三节、新生儿听力筛查寻访制度74第十四节、新生儿听力筛查质量控制制度74第十五节、新生儿听力筛查人员职责75第十六节、新生儿听力筛查工作管理制度75第五部
4、分 产前筛查管理制度78第一节、产前筛查工作实施方案78第二节、产前血清学筛查工作流程图81第三节、产前血清学筛查网络图及职责82第六部分 爱婴医院管理制度83第一节、爱婴医院工作实施方案83第二节、爱婴医院工作领导小组、技术指导小组85第三节、母乳喂养规定90第四节、使用催产素常规91第五节、世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准93第1部分 产儿科安全管理制度第一节、产科依法服务管理制度一、为确保产科质量，保护母婴安全，依据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法和有关法律、法规的规定，严格执行助产技术的准入制度。对未取得母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证书
5、个人，一律不得开展助产技术服务。二、按期校验助产技术服务执业许可证明文件。三、产科助产技术人员除取得执业医师证书或者护士执业证书外，医生和助产师(士)还应取得母婴保健技术考核合格证书方可从事助产技术服务。产科应将取得的母婴保健技术服务执业许可证挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的人员在科内对外公布，以接受监督和供孕产妇知情选择服务。未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习，不能独立施行助产技术服务。四、规范出生医学证明的发放管理制度，严格执行内蒙古自治区(出生医学证明)管理办法，落实专人负责，明确责任，严格把好发证关。每个接产机构不但在孕妇学校，而且医务人员要在产前保健时要认真进行宣传。每
6、个单位都要设立固定的宣传栏，大力宣传出生医学证明使用的重要意义，公告出生医学证明发放程序。从每个新生儿出生后就要认真发放好法定的出生医学证明。提高出生医学证明的使用率，并用电脑认真做好出生医学证明发放管理和信息统计上报工作。第二节、妇产科工作制度一、负责正常和高危孕产妇的助产工作，认真执行孕产期保健工作规范和医疗保健机构产科建设标准达到要求；各级机构应能开展的各项技术标准。二、接收其它医疗保健机构的高危孕产妇转诊，负责产科危重病人的诊治，对下级医院提出的会诊抢救要求，应立即组织人员到场援助；设立母婴急救转诊绿色通道。按卫生行政部门的指定联合建立辖区内母婴安全急救中心。三、组织助产技术人员的业务
7、培训和继续教育。四、配合当地卫生行政部门，对下级助产技术服务机构的业务工作进行检查和指导，参与下级助产技术服务机构的会诊，承担其它医疗保健机构的助产技术人员的培训和继续教育，为下级助产技术服务机构人员的进修提供机会。五、为育龄妇女及家属提供有关助产技术和生殖健康的咨询服务。六、承担孕产妇系统管理和产后访视。七、执行各项妇幼卫生工作要求的登记和报告制度，认真完成与助产工作有关的资料登记、统计和分析、建立健全各种登记本、卡、册，按要求向有关部门上报有关数据，包括实施各项助产技术的产妇人数和各项结局指标等；用电脑管理孕产期保健信息和资料，随时备查和接受督查。八、承担有关助产技术的科研工作，改进产时服
8、务模式，依法提供优质母婴保健服务。第三节、妇产科主任职责一、在院长/分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。二、协助医院进行新员工培训，产科全体工作人员必须按规定接受18小时母乳喂养知识及技能培训，经考核合格才能上岗。三、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。四、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。五、领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床
9、诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。六、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。查房时，必须了解母乳喂养中母亲及婴儿情况，并及时给予帮助和指导，严格掌握剖宫产指证，指导全科医护人员降低剖宫产率，提高顺产率。七、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。八、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。九、按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级
10、医师手术权限，并督促实施。十、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。十一、领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。十二、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。十三、协助做好计划生育及宣传母乳喂养工作，从早孕建卡开始，对孕妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育，把母乳喂养的好处告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技巧；利用孕妇学校，对孕妇讲授孕期的注意事项，孕产期营养，孕产
11、妇系统管理的重要性，分娩的先兆等内容。十四、副主任协助主任负责相应的工作。第四节、助产士岗位职责一、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。二、负责正常产妇接待接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时应立即采取紧急措施，并报告医师。三、了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全,严防差错事故。四、常保持产房的整洁，定期进行消毒。五、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣教工作，并进行技术指导。六、负责管理产房和婴儿室的药品器材。七、根据需要，负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。八、指导进修实习人员的接产工作。第五节
12、、孕产妇死亡讨论制度 一、孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如车祸、中毒等)死亡。 二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。 三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。 四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。5、 上报的孕产妇死亡要详细填写孕产妇死亡病例登记表。第六节、围产儿死亡讨论制度 一、围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上(或生体重1000g以上)至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。 二、
13、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。 三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。 四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。5、 上报的围产儿死亡要详细填写围产儿死亡病例登记表。第七节、产房与新生儿家属交接制度一、新生儿出生后，当班护士应认真做好出生记录，并让产妇本人确认新生儿性别，同时建立新生儿身份识别记号。二、严禁家属不在场情况下交接新生儿，新生儿交接时须由交接双方医护人员和家属签字确认，新生儿检查、治疗需要离开病区的，必须有家属陪同。三、婴儿交接时严禁各种形式的母乳代用品推销和宣传。四、交待家属带新生儿做血常规检查及两苗接种，
14、出生后20天内做新生儿疾病筛查。五、严格执行查对制度，认真核对婴儿姓名牌(包括产妇姓名、性别、出生日期体重)、性别与出生记录是否一致。六、做好新生儿交接登记，确认无误家属与交接护士签名于记录中。第八节、降低剖宫产率制度与措施 一、管理制度 1.严格手术审批制度。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产术必须经科主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。 2.正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的妇产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成剖宫产手术专题意见书备案。 3.严格执行高危孕妇分级管理制度，及时做好高危孕妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿
15、科医师在场。产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。 4.规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。5.严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度等。二、保障措施： 1.加强产前查体的力度，早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施，及时纠正胎位不正。 2.加强孕期指导，合理指导孕期饮食，避免巨大儿产生。 3.加强产前检查及产前健康教育，主动向孕妇及其家属进行自然分娩知识宣传，消除产妇的恐惧、紧张情绪。 4.在科室内张
