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1、12000 年前生产过程火灾爆炸事故事故时间： 2011 年 11 月 24 日 星期四事故名称 连云港某化工公司违章冒险试验水浴槽爆炸事故事故背景：连云港市某化工有限公司乳胶车间发生了一起压力槽爆炸事故，这起事故造成 4 位高级知识分子不幸死亡。事故经过连云港市某化工有限公司的前身是区属化工企业，生产多种化工及其他产品，拥有专用劳动保护手套生产线。这条生产线因生产成本高，市场销售不景气，已停产一年多。连云港市天润化工有限公司是一家民营高科技企业，董事长是原连云港市某化工研究所所长。该公司新近开发的氨纶丝废料综合利用项目，即开发废料氨纶丝代替 PVC 树脂原料技术，生产浸塑劳保手套，经过多次小
2、试取得了成功。天润化工有限公司为了尽快将技术转化为生产力，选择了连云港市某化工有限公司为合作伙伴。经过商洽，天润公司自带配方原料，利用连云港市某化工有限公司停产一年的劳动保护手套生产线进行试验，准备投入生产。11 月 24 日，按照约定，连云港市某化工有限公司副总经理组织工人在乳胶车间已做好了各项试验准备工作。天润公司几位高级工程技术人员将试验材料带到乳胶车间，由连云港市某化工有限公司副总经理把一个大桶内的 DMF 倒入一个小塑料桶，试验人员何某将其倒入水浴槽试验桶，并将一部分氨纶丝加入试验桶，接着在试验桶里搅拌。经过一段时间试验，没有明显气味产生。这时，在场的高工汪某某认为温度上不来，副总经
3、理随手把进气阀拧大，不一会儿室外大量蒸汽被北风吹入车间内，影响了视线。汪某某提出将排气阀门松动一点，于是副总经理找来一闸阀安装到排气管上，将阀门拧小，使少量蒸汽排出。有人提出不行，需要加疏水阀，汪某某说他们从没有使用过疏水阀，只要阀门松动就行。时间临近中午，乳胶车间试验槽突然发生爆炸，爆炸造成 4位高级知识分子先后死亡。事故原因造成这起事故的直接原因是这一试验项目指导人、高级工程师汪某某，在不了解设备性能的情况下，将非承压容器当做承压容器使用，指使他人在试验设备上增设阀门，使槽内水升温升压并导致爆炸。用于试验的水浴槽试验桶，是原浸塑车间用于手套挂塑或挂胶物料保温的全封闭长形设备。槽内水经蒸汽加
4、热至 7080后，手套放置桶内完成挂胶或挂塑。正常使用时，因水浴槽试验桶上部设有一根排气管直通室外大气，槽内 4080的热水不会汽化升压。而在试验过程中，这根通向室外的排气管被安装上了阀门，把非承压容器当做承压容器使用，又没有采取相应的减压措施，为事故发生创造了条件。造成这起事故的间接原因是几位高级知识分子安全意识淡薄。双方在洽淡试验的过程中，项目负责人对一年多来未使用的生产线不做详细了解，对产品试验所需的设备要求也没有向参与试验人介绍。连云港市某化工有限公司副总经理对生产设备熟悉，但心中毫无安全意识，在试验过程中，汪某某要求加装阀门，他竟然没有提出任何异议。当现场有人提出加装阀门需要加疏水阀
5、时，副总经理也没有采纳，错过了避免事故发生的时机。责任分析与处理意见：暂无事故教训这起爆炸事故的发生，造成连云港市某化工有限公司分管生产设备的副总经理、原连云港市某化工研究所退休所长成某，原连云港市某化工研究所退休所长汪某，市某化工研究中心主任何某等 4 人死亡，令人痛心。事故的教训也是非常深刻的。这起事故的死者都是高级知识分子，他们虽然掌握先进的科学技术，但在现场试验过程中缺乏具体操作经验，而且也缺乏安全意识。在安全生产中，不能有一丝麻痹和懈怠，事故并不会因为操作者的身份不同而避免，在某些情况下也不能盲目相信专家，更应该相信操作规程，因为操作规程更加严谨、更加周密，更具有可靠性，不按操作规程
6、办事，不讲安全，事故就难以避免，就要付出生命的代价。2事故时间：2004 年 4 月 22 日 星期四事故名称 浙江善高化学公司双氧水车间爆炸火灾事故事故背景：浙江善高化学有限公司双氧水车间发生爆炸火灾事故，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 302.63 万元。事故经过1企业情况浙江善高化学有限公司系浙江省经济建设投资公司和香港浙经有限公司合资兴建的化工企业，成立于1989 年 9 月，注册资金 1420 万美元，总投资逾 2 亿元人民币，占地 11 公顷，共有员工 430 余人，工作时间实行甲、乙、丙、丁四班制，年生产能力：离子膜烧碱 10 万吨、液氯 6.5 万吨、合成盐酸 6
7、万吨、双氧水 4 万吨。2003 年公司实现销售额逾 3 亿元，上缴税收 1780 万元。发生爆炸火灾事故的双氧水车间，是 2000 年 10 月投产的双氧水装置，该项目投资决算近 6500 万元，装置采用的是蒽醌法钯催化剂氢化技术，技术来源于黎明化工研究院专利，由黎明化工研究院设计所设计，项目于 2003 年 8 月通过竣工验收。2003 年 10 月，浙江善高化学有限公司委托宁波市寰球安全评价中心对 10 万吨 /年离子膜烧碱和 4 万吨/ 年双氧水装置进行安全现状综合评价，并通过专家评审。2 事故经过 2004年 4 月 6 日至 16 日，该公司根据计划安排，对所有生产装置实施年度停产
8、大检修。4 月 13 日氯碱系统大修结束，恢复生产；4 月 16 日双氧水车间大修结束，并于当日 23 时 50 分开始开车。4 月 21 日 10 时 56 分，因外电网波动，引起全厂连锁停车，同日 13 时 25 分氯碱系统恢复开车，16 时双氧水车间恢复开车。根据分析和 DCS 记录的曲线，双氧水装置运行状况正常。4 月 22 日 8 时左右，该厂双氧水岗位的操作员张某某和许某一起到双氧水岗位的操作室，与 21日 20 时至 22 日 8 时上班的操作员朱某某交接班后，换上工作服，准备去巡检。当他们走到门边，正伸手去推门时，就听到“咝咝”的声音，接着听到一声巨大的爆炸声，这时车间内浓烟滚
9、滚，张某某怕第二次爆炸，赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来，与此同时，张某某看到许某打开了窗门，就与许某从窗口跳下去，经过雨棚落到地上，然后迅速逃离现场。当时正在双氧水车间四楼拆除管道保温脚手架的浙江二建工艺设备安装公司 2 名职工，听到爆炸声后，在逃离现场过程中，1 人被大火烧死， 1 人从二楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤，被送往宁波市第二医院治疗。事故发生后，宁波市政府立即启动事故应急救援预案，市公安消防部门紧急调动北仑市区、镇海炼化、港务集团 22 辆消防车及消防艇等消防救援力量投入扑救；市环保部门对事故现场及周边地区大气环境进行全面检测，从检测结果看，未检测到有毒有害气体。中午 11
10、 时左右，双氧水装置大火基本被扑灭，现场得到控制，中午 12 时左右，大火全部扑灭。4 月 22 日，该公司氯碱生产系统全面停产整顿。事故原因事故发生后，由浙江省安全生产监督管理局、省公安厅、省总工会和宁波市、北仑区相关部门及有关技术专家组成联合调查组，调查和处理这起爆炸火灾事故。发生爆炸火灾事故的车间是 2002 年 12 月投产的双氧水装置，年产双氧水 4 万吨。通过对事故现场的勘察和对相关人员进行调查取证、笔录，并进行了详细的综合分析，调查组认定这起事故是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故” 。事故性质为违规操作所引起的责任事故。1造成事故的直接原因双氧水车间内氧化残液分离器排液后，操作工
11、未按规定打开罐顶的放空阀(事故现场发现的放空阀是关闭的) ，造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力得不到及时有效的泄压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸；爆炸碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氢化液气分离器内的氢气和氢化液喷出，发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并烧灼，白土床口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了双氧水车间的大面积火灾，造成 1 人烧死，1 人烧伤。 2造成事故的间接原因这起事故的发生，暴露出浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，管理不力，安全生产管理机构不健全，配备的专职安全干部没有经过专门培训，未做
12、到持证上岗等问题。公司建立 10 年来，设备、技术较先进，管理有一定基础，也没有发生过重大事故，因此，在安全生产上产生了麻痹思想，安全生产意识淡薄。(1)公司安全生产目标管理不够明确，安全责任制没有层层分3解，安全责任书没有签订落实到班组和职工；部门之间配合不协调，工作出现推诿现象；对员工的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“三违”现象监督不力，处理不严，导致职工违规操作，酿成事故。(2)公司为提高双氧水质量和生产能力的技措改造，未按危险化学品安全管理条例的要求报有关部门审批，也未经原设计单位确认。(3)双氧水生产线改造后，未对设备、设施运行情况及时进行有效监控。在生产报表反映的整个双氧水工
13、艺控制指标中，事故发生前连续 3 个分析数据反映氧化液酸度为 1mg/L，没能对酸度低、氧化残液的稳定性变差、会加速残液中双氧水的分解、导致氧化残液分离器压力升高等异常状况采取有效的安全措施。(4)公司消防设备不完善，消防水源不足，自防自救能力差。尽管制订了危险化学品事故应急救援预案，但预案不全面、不系统，平时演练不够，对突发事故未能采取有效措施予以消除。(5)黎明化工研究院设计所工艺设计不尽合理，对氧化残液分离器的危险性认识不足，工艺设计中对该设备位置设计不当，未在氧化残液分离器的工艺流程图上设计压力表和泄压装置。责任分析与处理意见根据对事故责任的认定，对事故责任者提出以下处理意见和建议：1
14、浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，安全生产管理机构不健全，安全监督管理不到位，应急救援预案制订不完善，公司对扩大双氧水生产能力的技措改造未按国家有关规定进行报批，对这起事故的发生负有重要管理责任。建议由宁波市安全生产监督管理局根据安全生产法和危险化学品安全管理条例的有关规定，对善高化学有限公司处以 50 万元的经济处罚。2公司的法人代表兼董事长张某，作为企业安全生产第一责任人，对安全生产重视不够，监管不力，对这次事故的发生负有主要领导责任，建议行政记大过处分，并处以 5 万元的经济处罚。 3公司总经理寿某，作为安全生产主要责任人，尽管上任才 4 个月，但对安全生产工作抓得不力，责任心
15、不强，对这次事故的发生负有领导责任，建议行政记过处分，并处以 2 万元的经济处罚。4公司总工程师付某某，是企业安全生产分管领导以及安全生产直接责任人，在双氧水车间扩产技措改造中，作为项目总负责人，采取的工作措施不力，无正规设计和未履行项目审批程序，指挥不当，安全管理失职，对这起事故的发生负有直接领导责任，建议浙江善高化学有限公司董事会撤销其总工程师职务。5公司双氧水车间工程师周某某，负责双氧水装置技措改造中工艺、技术等具体工作，未能按国家有关安全生产法律、法规要求履行职责，对双氧水氧化残液分离器存在设备上的安全隐患以及安全操作规程不完善，未能提出有效整改措施，严重失职，对这起事故的发生负有直接
16、管理责任，建议司法机关立案查处。6公司双氧水车间大班长沈某某，平时对操作人员管理不严，教育不力，对职工违规操作以及随意操作现象制止不力，安全生产意识差，工作严重失职，对这起事故的发生负有主要责任，建议给予开除公职处分。7公司双氧水车间操作工余某某，负责该车间一楼 (事故发生工段)各岗位的安全操作与检查。在当班巡回检查中，曾检查过双氧水氧化残液分离器放空阀，但未将放空阀开启到正常状态，导致氧化残液分离器超压爆炸，造成事故的发生，对这起事故负有直接责任，建议司法机关立案查处。8公司其他相关责任人由善高化学有限公司按公司的有关规定给予相应处理，并将处理意见报省、市安全生产监管局备案。9黎明化工研究院设计所对双氧水生产工艺部分设备设计上的不足，应尽快查明责任，并对相关责任人进行严肃处理。事故教训事故企业要深刻吸取这起事故的沉痛教训，举一反三，真正从思想上高度重视安全生产，把安全生产放在各项工作的首位，抓紧抓好，杜绝各类事故的发生。 1全面落实安全生产责任制，层层分解落实到每个员工，并建立起严格的奖惩考核制度，要进一步完善安全
