伤寒学太阳病3讲课教案

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1、伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,第三节 太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,（一）变证治则 （原文16上/P75）,太阳病,病程-三日 辨治经过 已发汗 若吐若下若温针 决诊：坏病 治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,（二）辨寒热真假 （原文11/P76）,病人,真寒假热-身大热，反欲得衣- 热在皮肤，寒在骨 真热假寒-身大寒，反不欲得衣- 寒在皮肤，热在骨。,真热假寒（阳极似阴） 望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。 闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人，大便臭秽。 问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便

2、赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。 切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证（原文120/P77 ）,太阳病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解； 关脉 细-阴液不足 数-脾胃虚阳躁动,吐后 中阳损伤 邪陷中焦,两种情形,一二日误吐 饥而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 欲食冷食-阳虚躁动 不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,讨论胃虚呕吐证（原文122/P77）,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆 不

3、思饮食-胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食-胃热亢盛 脉：数有力-胃中实热,（三）辨虚证实证 （原文70/P79）,太阳病，发汗后,虚证,恶寒甚，不发热 汗后伤阳 阳气大虚，机体失温 治则-温阳益气 方药-根据三阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证 （原文60/P79）,太阳病,因机 先攻下-阴亏里虚 后发汗-阳气外耗 微-阳虚推动无力 细-阴虚脉道不充 振寒-筋脉失温，身乏自持 恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦

4、治法：温阳和阴 方药：以茯苓四逆汤化裁。,内外俱虚,证,脉,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治 （原文75/P80）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按 闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足 耳窍失养 决诊：耳聋无闻 原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋 转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺，肺虚气逆,（四）表里先后治则 （ 原文90/P81 ）,表里同病 表证为急为重-先表后里为顺 若先里后表为逆 里证为重为急-先里后表为顺 若先表后里为逆。,根据小便清否辨表里证治 （原文56/P82）,伤寒,不大便六七日-燥实内结，腑气不通 头痛-浊热上扰（以前额为甚） 发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾 小便

5、黄赤-热郁于里 诊断：阳明里证,证（二） 不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣 腑气不降 头痛-邪郁太阳经络（头痛连项） 发热（翕翕发热）-邪正相争 小便清-无里热 诊断：病在表，治：宜桂枝汤 转归：头痛者必衄 -邪郁，损伤阳络,续前,（五）标本缓急治则 （原文91/P83 ）,伤寒患者,误治：医下之 证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛-表证未解。 病机：表证不解，真阳大伤 治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤 药后：清便自调（利止）-里阳已复 身疼痛-表证仍在 病机：里阳已复，表证独在 治疗：急当救表（解肌祛风） 方药：桂枝汤,表里同病，舍证从脉 （原文92/P84）,病人,证：发热

6、头痛-风寒束表 脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。 治疗经过：与表里双解-不差 目前情况：身体疼痛-表证不除 下利清谷-里虚较急 治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,二、热证,(一） 栀子豉汤类证,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾

7、）虚寒者不宜,鉴别： 虚烦： 无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热 实烦： 阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热 阴烦： 虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证 (原文63/P92，162/P93),汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津 禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证 证：汗出-里热熏蒸，津液外泄 喘-热邪壅肺，肺气上逆 无大热-热甚于里，表热不甚 治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。,（三）白虎加人参汤证(原文26/P95),服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤 大烦渴-里热灼津 发热不退-里热炽盛

8、,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津,（四）葛根芩连汤证（原文34/P97）太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,（一）利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 （补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤 （二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风 医反下之-表证误下，是为误治,（二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(二) 利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉

9、促-表邪未解，正气抗邪 （补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证： 同点：下利 异点： 表实无汗-葛根汤证 里热有汗-葛根芩连汤证,三、虚证,（一） 心阳虚证,1 桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证 )（原文64/P100）,太阳病,因：汗多损伤心阳 证：叉手自冒心-望诊所见体征 心下悸 -心阳不足 欲得按-虚则喜按 治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚烦躁证 )（原文118/P101）,病,因：火逆-火疗劫汗 下之-攻下 变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越 治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙

10、骨救逆汤证（心阳虚惊狂 ）（原文112/P103）,伤寒,脉浮-表证之脉 误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外 变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明 卧起不安-惊狂时作，神志不宁 救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚 ）（原文117/P105）,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤 机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核 必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯 气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪 内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,小结,（1）火逆变

11、证 扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等 扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚 热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出 热毒上炎：口干、咽燥、咽烂 热入血分：衄血、吐血、便血、发黄 灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥,（2） 桂甘系列方证比较,同点 心阳受损 异点 程度有异 桂枝甘草汤证-轻-心悸 桂甘龙牡汤证-中-烦躁 救逆汤证-重-惊狂,（3）药同，比例不同，功效殊然,桂枝汤： 桂=芍 调和营卫 桂枝加桂汤: 桂 芍 平冲降逆 桂枝加芍药汤: 芍 桂 缓急止痛,5茯苓桂枝甘草大枣汤证(心阳虚欲作奔豚 ) (原文65/P106),病,因：过汗损伤心、肾之阳 证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之

12、势 治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,（二）脾虚证,1茯苓桂枝白术甘草汤证 (脾虚水停证）（原文67/P108）,伤寒,治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮,证,心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间 起则头眩-清阳不升，浊阴不降,脉：沉紧-里有水饮 治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气 治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛 误治后果：动经-扰动经脉 身为振振摇-身体振颤，摇动不定 救治：真武汤（补）。,2厚朴生姜法夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹胀证）（原文66/P110）,病,因：过汗损伤脾阳 证：腹胀满 神疲乏力（补） 治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。,中虚失运 气滞不通。,3小建中汤证（原文1

13、02/P112）,伤寒,病程：二三日 证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚 治：小建中汤-温中补虚，化生气血,4桂枝人参汤证（原文163/P113）,太阳病,原有病：外证未除-尚有寒热头痛脉浮等证 治疗经过：数下之-里气受伤，表邪内陷,证,遂协热而利-里气虚寒，挟未陷之表热下利 利不止-脾胃虚寒，中阳不升 心下痞硬-升降失调，阴寒上逆,诊断：表里不解-表证发热，里证腹泻 治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）-温里解表,协热下利,葛根芩连汤证 表里俱热的协热利-辛寒清热 桂枝人参汤证 表里俱寒的协热利-辛温扶阳,葛根芩连汤证 病机：表证误下，邪从热化，病入阳明 证候：身热下利，汗出而喘 治法：清热解表，坚阴止

14、利 鉴别要点：表里俱热（以里为主） 桂枝人参汤证 病机：表证误下，邪从寒化，病入太阴 证候：身热恶寒下利不止，心下痞硬 治法：温中和表 鉴别要点：表里俱寒,（三）肾阳虚证,1干姜附子汤证（肾阳虚烦躁证） （原文61/P115）,病人,原发病：太阳阳明合病 误治：大下后，复发汗-大伤阳气,现证,昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚 尚能与阴邪抗争 夜而安静 夜间阳气更虚 虚阳无力与阴邪相争 不呕、不渴、无表证-非三阳病,脉：沉微-里阳虚衰 身无大热-阳气暴虚，浮越于外 治：干姜附子汤-急复其阳,2茯苓四逆汤证（阴阳两虚烦躁证 ）（原文69/P116）,病,因：发汗、下之 误汗下后 病传少阴（心肾） 证：病仍不解-病证不见好转 烦躁-阳虚心神不宁 应有恶寒肢厥下利脉微细 治：茯芩四逆汤 回阳益阴 宁心安神,比较：,茯芩四逆汤 四逆汤+人参+茯芩-益气养阴，宁