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1、第三军医大学理论与实验课教案首页第22次课 授课时间2008年6月2日 第12节课 教案完成时间2008年5月18日课程名称外科学及野战外科学教 员杨桦职 称教授专业层次 医学影像五年制本科年 级2005级授课方式理论课学时授课题目（章，节）第四十六章 急腹症的诊断与鉴别诊断基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：外科学 （第6版） ，吴在德主编， 人民卫生出版社， 2007年 主要参考书：黄家驷外科学（第7版）， 吴阶平 、裘法祖 主编 ，人民卫生出版社 ，2007年 ；外科学与野战外科学（第1版）， 王正国 主编， 人民军医出版社， 2007年 相关网站：中华普通外科网 http:/ 2m
2、in急腹症的定义及特点 8min病史与体检诊断 15min定性、定位及定因诊断 25min鉴别诊断 10min案例分析及外科处理原则 15min小结 5min教学重点与难点：教学重点：急腹症的定义、病史采集、体检与辅检、诊断和鉴别诊断要点 教学难点：急腹症诊断和鉴别诊断要点教学方法与手段：1. 案例教学法：通过真实病例讲解乳腺疾病的检查方法和治疗。2. 探究教学法：网上资源利用培养自我学习能力。3. 归纳总结法：将大纲要求的重点内容做归纳总结。4. 任务驱动法：通过布置作业促使学生课后复习。手段：主要以幻灯结合图片、图表、板书等讲解，采用双语教学。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任
3、审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第四十六章 急腹症的诊断与鉴别诊断现实病例导出本堂课的目的与概念 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛(Acute Abdominal Pain)作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义） 外科急腹症的特点：1. 起病急骤，多无先驱症状2. 腹痛由轻到重，由含糊到明确，由局限到弥散3. 腹痛为主症，全身中毒症状（发热等）于后出现4. 有腹膜刺激征5. 体征局限于腹部，其他地方仅为放射痛急性腹
4、痛早识别早诊断的意义i. 患者最常见的主诉ii. 医师最头痛的症状学iii. 处理不当最易产生纠纷iv. 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。v. 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。introduction:（双语）1.Abdominal pain (AP) is a common reason for patients to seek emergency care (5-20%)2.“Acute” AP is defined in terms of symptoms lasting 1 wk.3.Admission rates for patie
5、nts with acute AP range from 20-40% 4.Initial diagnoses are accurate in only 50-60% of cases.腹痛是患者寻求紧急医疗救助的常见原因之一，约占5-20；持续时间短于一周的腹痛定义为急性腹痛；急腹症患者的入院率约为20-40；只有50-60急腹症患者的初次诊断是准确的。 引起急腹症的各种疾病所占比例统计Final Diagnosis（最后诊断）Proportion of Patients（病人所占比例）NSAP34%Appendicitis28%Biliary tract disease10%Bowel o
6、bstruction4%Gynaecologic disease4%Pancreatitis3%Renal colic3%Perforated peptic ulcer3%Cancer2%Diverticular disease2%Other6% 急性腹痛的临床诊断分析病史及体检诊断（一）现病史：将腹痛作为重点腹痛腹痛发生的诱因： 油腻饮食-胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食-胰腺炎剧烈活动-肠扭转餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔手术史-肠梗阻腹痛的部位：疼痛与病变部位一致，转移性腹痛，牵涉痛或放射痛，非腹部疾病性腹痛。腹痛发生的缓急：轻重：炎症性病变突发恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂腹痛
7、的性质：可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存腹痛的程度：一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标兼顾消化道症状和其他症状消化道症状（1）厌食（2）恶心、呕吐：肠梗阻意义显著（3）排便情况： 停止排气排便-肠梗阻 果酱样便-肠套叠 腥臭味血便-坏死性肠炎伴随其他症状：发热、黄疸、休克1.月经史：经期的变化与疾病？2.既往史：疾病？手术史？（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一
8、印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。望诊：腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴触诊：由非痛部位及痛处，由浅入深,压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块叩诊：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音听诊：脐右 1分钟/5分钟,有无肠鸣音，频率，音调。“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗（三） 急腹症的相关辅助检查1. 实验室检查
9、：三大常规，血生化、酶学2. X线检查：腹平片，钡灌肠3. B超检查：肝胆胰、泌尿系、盆腔、阑尾4. CT检查：5. 内窥镜检查：消化道出血6. 血管造影：肝胆、肠道出血7. 诊断性腹腔穿刺或灌洗：部位，液体性状，定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起：穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔腹痛特点：1. 骤然发生、状如刀割样2. 持续性3. 腹膜炎强烈4. 全身中毒反应在穿孔后发生5. X 线膈下游离气体消化道急症1（Acute GI Emergencies 1）Classify by site（根据病变部位分）Stomach/duodenum Perforation（胃
10、、十二指肠穿孔）Bleeding 出血梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点：1. 多急骤2. 初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3. 痛时多伴胃肠道症状4. 腹痛后出现全身中毒症状消化道急症2(Acute GI Emergencies 2)Gallbladder/BiliaryTract 胆囊、胆道Cholecystitis 胆囊炎Cholangitis 胆管炎Obstructive jaundice 梗阻性黄疸Pancreas 胰腺Acute pancreatitis 急性胰腺炎缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点：1. 起病急骤；动脉粥样硬化/心
11、脏病/糖尿病史2. 腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有与腹部体征不符3. 腹痛后出现中毒性休克等表现消化道急症3（Acute GI Emergencies 3）Small intestine 小肠Intestinal obstruction 小肠梗阻Mesenteric Infarct 肠系膜血管栓塞(Infectious diarrhoea) （感染性腹泻）Crohns Disease 克罗恩病Meckels iverticulum Meckels 憩室消化道急症4（Acute GI Emergencies 4）Large Bowel (+ App) 大肠Acute Appendiciti
12、s 急性阑尾炎Acute Diverticulitis 急性憩室炎Lower GI bleeding、Perforation 下消化道出血、穿孔Intestinal obstruction 肠梗阻Uncontrolledulcerative colitis 难治性溃疡性结肠炎 炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1. 由模糊到明确，由轻到重2. 持续性3. 炎性病变所在处症、征最明显4. 全身中毒反应在腹痛后明显消化道急症4（Acute GI Emergencies 4）Peritoneal cavity 腹腔Peritonit
13、is 腹膜炎Intra-abdominal abscess 腹腔脓肿内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点：1. 起病急骤（+外伤史）2. 持续存在、腹膜炎较明显3. 腹穿为血性液4. 失血性休克 定位诊断 依腹痛和阳性体征部位定位；依腹痛的特征定位。如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿定因诊断对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）鉴别诊断一急腹症与急性腹痛的鉴别通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别临床表现外科内科起
