《湖南省大病保险特药使用申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湖南省大病保险特药使用申请表（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
长沙市大病保险特药使用申请表（追补）姓名性别相片医保卡号年龄身份证号联系电话人员类别职工医保 居民医保参保属地 市 区（县）参保单位就诊医疗机构特药协议药店申请人签字：以上内容由患者本人或监护人填写协议三级医院副主任及以上医师意见疾病诊断：确诊时间： 年 月 日申请使用特药名称：申请依据：特药用法用量： 医师签章： 年 月 日 拟定治疗 起止时间 年 月 日至 年 月 日止 协议医疗机构意见医院医保科盖章： 年 月 日专家评审委员 会意见 专家签章： 年 月 日注：1.本表一式三份，专家评审委员会办公室、医保经办机构（城乡居民大病保险承办机构）、参保患者各持一份。2.待遇资格申请所需资料及办理流程详见长沙市人力资源和社会保障局官网。3.本表由参保患者或代办人提交到参保地人社局政务大厅。本表私自涂改或复印无效。
