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1、心血管内科病例讨论3,-by 4C组,李，女性，55岁。 主诉：劳累性心悸、气短8年，间断咳嗽、咯血3年，加重3天。 现病史：患者于8年前因劳累出现心悸、气短，无咳嗽、咳痰等症状，休息后可缓解。上述症状每于劳累后出现，日常活动尚不受限，未行诊治。3年前自觉活动耐力下降，日常活动即感心悸、气短，休息后仍能缓解，间断出现睡眠中憋醒，起床活动后，自行缓解，伴有咳嗽，咯血痰，不伴有胸痛。于当地医院检查时发现有心脏杂音（诊断不详）。给予对症治疗后病情可好转，此后病情反复发作，并逐渐出现腹胀、双下肢浮肿，均经经住院治疗后好转。于3天前劳累后上述症状加重，咳嗽、咯少量粉红色泡沫痰，自服药无好转，急来我院。病
2、重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时700ml左右）。,病例3.呼吸困难、咳嗽、咯血,既往史：于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠心病史。 体格检查：T 36.2，P 96次/分，R 30次/分，Bp 135/80mmHg。双颧绀红，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大，心率144次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，可闻及开瓣音。腹部软，肝肋下2cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。,Questions,问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊
3、断？ 问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？ 问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？ 问题4此类疾病咯血的机制是什么？ 问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？,问题1.根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？,8年前，劳累出现心悸、气短心功能级 3年前，日常活动即感心悸、气短，休息后仍 能缓解 心功能级 间断出现睡眠中憋醒，咳嗽，咯血痰 肺水肿 心脏杂音，无高血压、冠心病史 瓣膜病？ 逐渐出现腹胀、双下肢浮肿 体循环淤血 3天前，症状加重，咳嗽咯少量粉红色泡沫痰 ，服药无好转，尿少心功能级,体格检查，R 30次/分，端坐位，颈静脉怒张， 肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促大 汗，双肺布满干、
4、湿性音 严重心衰 双颧绀红，心尖低调隆隆样舒张中晚 期杂音，闻及开瓣音 轻中度二尖瓣狭窄 心率144次/分，心律绝对不齐，心 音强弱不等 伴心律失常（房颤？） 既往史， 30年前反复患扁桃体炎，于23年前行 扁桃体摘除 风湿性心脏瓣膜病？,所以初步诊断为：,心功能IV级； 二尖瓣狭窄； 扁桃体切除术后； 心房纤颤？； 风湿性心脏瓣膜病？。,问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？,心电图。观察是否有二尖瓣型P波和其 他异常波形； 超声心动图。明确和诊断二尖瓣狭窄 ； X线。观察心脏是否肥大，观察肺淤血 和肺水肿 ； 痰液培养、血常规。检测痰中是否有A组beita溶血性链球菌、血象是否异常； 尿常规
5、。排除肾性少尿； 肝功能。排除肝脏疾病。,问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？,（1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响：正常人的二尖瓣口面积为46cm，舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小到2cm时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然尚小、但已异常的跨瓣压差的推动，血液方可自左心房流入左心室。瓣口缩小至1cm时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差大约升高至20mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。,（2）左房压升高对肺循环的影响：左心房压升高肺静脉和肺毛细血管压被动性升高劳累性呼吸困难。 （3）肺动脉高压对右心室的影响：严重的肺动脉高压右心室扩张右心衰竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全（二尖瓣狭窄
6、主要累及左心房和右心室，严重二尖瓣狭窄时可有左心室失用性萎缩）,问题4此类疾病咯血的机制是什么？,（1）大咯血。严重二尖瓣狭窄左心房压力骤 增-肺静脉压突然升高-支气管静 脉破裂出血； （2）痰中带血或血痰。长伴夜间阵发性夜间呼 吸困难； （3）粉红色泡沫痰。急性肺水肿的特征； （4）肺梗死时咯胶冻状暗红色痰。二尖瓣狭窄 合并心力衰竭的晚期并发症。,问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？,（1）处理急性肺水肿和心衰： 硝酸酯类药物：扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的，避免应用扩张小动脉的药物； 利尿剂：加速血液循环，减轻肺水肿和心衰； （2）处理二尖瓣狭窄并发症： 预防性抗风湿热治疗：终生使用汴星青霉素； 快速房颤：洋地黄类药物以减慢心室率，同时预 防血栓栓塞； 纠正电解质紊乱；,（3）纠正心衰后考虑介入和手术治疗： 适应症（当二尖瓣口面积为1.5m，伴有症状，尤其症状进行性加重时） 介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术； 手术治疗：为人工瓣膜置换术、二尖 瓣成形术。,Thanks,
