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1、胃肠粘膜内pH监测,胃粘膜内pH值(胃pHi)是测量胃粘膜组织内的酸度即pH值。胃pHi反映其组织灌注和氧代谢情况，是否存在组织粘膜缺血缺氧低灌注. Gastric Intramucosal pH； Gastric intramural pH,一、理论基础,在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所谓“生命器官”的灌注和氧供，会以牺牲一部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发生“选择性的血管收缩”从而导致部分组织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。胃肠道即使受到这种影响的最重要的内脏器官之一。,胃肠道不仅是消化吸收器官,巨大的和潜在的污染源,机体之所以不被侵害，是有赖于胃肠粘膜的完整
2、性。胃肠粘膜是一道分隔内、外环境，抵御细菌、毒素和其他有害物质侵袭的重要的免疫学屏障,研究进一步表明， 胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮细胞对缺血缺氧非常敏感，缺血数分钟即可损伤坏死，导致粘膜通透性增加，并使肠道内细菌和内毒素侵入机体，使胃肠道成为向机体持续输送强烈致炎物质的刺激源，成为诱发脓毒症和MODS最重要原因之一。胃肠道是MODS的”Moter”,胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流再分布时, 缺血缺氧发生最早恢复最晚, 充当了MODS的”前哨”器官，因此测量胃pHi可帮助临床医师及早发现组织缺氧.在早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。pHi值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95 % ,
3、特异性为100 %。,胃肠粘膜内pH监测,在创伤、休克、脓毒症、大手术等缺血缺氧低灌注的应激状态下，胃肠道最易受累，测量胃pHi可及早干预，阻断恶化链，改善预后,临床研究发现,以pHi 值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95 % ,特异性为100 %;在诊断腹主动脉瘤术后缺氧性结肠炎中,其敏感性为100 % ,特异性87 %;在早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。,二、测量方法,测量pHi最简单的方法是采用pH微电极直接进行检测，不实用 目前临床上检测pHi是采用间接方法 根据Henderson-Hasselbalch公式； pHi= 6.1+ lgHCO3/( PCO20.03) 只要能够获得
4、胃肠粘膜内组织间液的HCO3-和PCO2，即可利用该公式计算出粘膜内pH。,由于CO2具有强大的弥散能力，因此从组织间液到粘膜表面、空腔器官内液体、乃至置于这些器官中的半透膜囊中的生理盐水，其PCO2基本是一致的。假定组织间液中HCO3-与动脉血是相等的，因此pHi=6.1+lg（动脉HCO3-）/（0.03半透膜内生理盐水PCO2 即PCO2ss ）。,具体方法,1.胃张力计导管法 TRIP-NGS-Catheter (生理盐水张力法) 2.胃张力测定仪法 (空气张力法) 3.胃管法,1.胃张力计导管法,首先排空囊内气体。为此需要在三通一侧开口处连接一具装有4ml生理盐水的注射器反复灌洗、抽
5、吸气囊，直至气囊内气体完全排尽。 按胃管的操作方法插入测压管至胃腔，应使导管在胃内无盘曲并需经X线证实。,1.胃张力计导管法,向囊内注入4ml生理盐水，关闭导管，并准确记录注入时间。 30-90分钟后抽出囊内生理盐水，前1.5ml被认为是无效腔内液体，应舍弃，保留后2.5ml作血气检测。,1.胃张力计导管法,同时抽取动脉血检测血气。 将生理盐水PCO2值和动脉血中HCO3-代入Henderson-Hasselbalch公式进行计算：pHi=6.1+1g (HCO3-/（PCO2ss 0.03), (PCO2ss为半透膜囊内的CO2分压，HCO3动脉血中),2.胃张力测定仪法：(Da-tex-O
6、hmeda,TONOCAPTM美国),插入监测胃导管, 与监测仪正确连接;开机后监测仪自动开始向导管气囊内注入空气,达到预先设定的10-15min平衡时间后,自动将囊内气体抽出,用红外光监测囊内空气中的PCO2, 即黏膜PCO2,至少1个PCO2测量周期后抽血查动脉血气,测量值输入监测仪，自动计算pHi值或根据Henderson-Hasselbalch公式计算,3.胃管法,患者插入胃管,吸尽胃内容物后,向胃内注入30ml生理盐水,夹闭胃管, 30-90分钟抽取胃液,弃去前10ml,留取后2ml。所得标本立即用血气分析仪测定胃液二氧化碳分压(PCO2)。同时动脉采测血（HCO3-）浓度, pHi
7、=6.1+1g HCO3-/（PCO20.03), “胃管法”测定pHi 值不仅简单方便、经济实用,而且测定结果准确可靠。,pHi正常值,pHi正常值及其有临床意义的低线尚未被完全确定，但一般认为pHi=7.357.45为正常范围，而7.320则为最低限，此值可信度能达90%以上 pHi下降是组织酸中毒的综合表现，而组织酸中毒除了可发生于低灌注以外，也可见于低氧血症，后者则是肺功能损害的结果。,测量注意事项,操作过程需注意避免与空气接触，排气和排液过程应充分利用三通开关，不需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体时，形成负压后要立即关闭开口。完成一次检测后，必须保证囊内不进入气体以能进行后续检测。,
8、测量注意事项,测量前60min 应暂停以下治疗 持续胃管负压吸引、静脉输注碳酸氢钠，使用皮质激素,会影响PgCO2 测量结果 检测前90分钟停止进食，胃内出血控制前也不宜检测,测量注意事项,生理盐水与动脉血气必须同时检测 测量时患者休息，仰卧位。 因为任何引起胃内压增加的活动,如翻身、坐起均会影响pHi 测量结果,测量注意事项,应用H2受体阻滞剂降低胃酸分泌。 因返流的碱性肠液与胃酸中和后所产生的额外的CO2可影响检测结果 应使用相同型号和品牌的血气机检测动脉血气,以减少误差。,三 适应证和禁忌证,适应证 低心排综合征(心源性休克) 感染性休克 严重呼衰 SAP 大面积烧伤复苏早期 重大手术的
9、围手术期,pHi禁忌证,主要与放置鼻胃管有关 鼻咽部阻塞,食管狭窄阻塞,新生物 面部创伤,食管静脉曲张,食管胃出血,严重凝血障碍等,四 临床应用,1、判断复苏和循环治疗是否彻底和完全,预防MODS,是否存在“隐性代偿性休克”，胃肠道血运能更敏感地反映循环变化 目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。,1、判断复苏和循环治疗是否彻底和完全,预防MODS,“隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和MODS。 为预防这一致死性的威胁，应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高pHi至正常。pHi监测较其他监测方法
10、更敏感和可靠。,2、早期评估预后和指导治疗,临床预后评估 Gys等提供的报告，记载入院时pHi低的患者，37%在24小时内死亡，而pHi7.320者全部存活。 pHi可以独立预测MODS的发生和患者死亡。,2、早期评估或指导治疗,指导治疗 Gutierrez等将进入ICU内的260例患者分作两组：一组接受常规的监测治疗，另一组按照pHi监测结果进行治疗。监测过程中，凡出现pHi7.35或较前次监测下降0.1及给予补液、强心等增加氧运送或降低氧耗的附加治疗。结果显示，在入院时pHi正常的患者中，按照pHi监测结果指导治疗的存活率明显高于按常规方法治疗者,3、预测并发症,Doglio和Gys等在对pHi进行预后预测研究的同时，也对pHi与并发症的关系进行了研究。 结果发现，pHi低的患者有更容易发生脓毒症和多器官衰竭的倾向。 Fiddian-Green提供了pHi用于预测应激性溃疡大出血的研究报告。,小结 pHi监测是一个反映局部敏感器官氧供与氧需求是否平衡，以及氧利用是否有效的指标。 pHi监测可评估预后,指导MODS治疗 pHi监测可预测某些并发症发生,思考题,胃pHi的概念及正常值,
