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1、.,关节炎的诊断和鉴别诊断,绍兴县中心医院血液风湿科 周建尧,.,关节炎的定义,关节炎指的是关节部位的炎症性疾病 病因复杂：感染性、免疫性、创伤性、退 化性、晶体性等 临床表现复杂，但必须具备关节的肿胀及疼痛。 疾病多样：涉及100多种疾病,.,这是什么病？,.,这是什么病？,.,这是什么病？,.,这是什么病？,.,这是什么病？,.,这是什么病？,.,关节炎的诊断和鉴别诊断,第一步：详细的病史体检 第二步：对疾病的认识,.,病史+体检, 起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走
2、、间歇 关节局部情况,.,起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况,.,急性, 细菌 病毒：parvovirus B19, rubella 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病(palindromic rheumatism) 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 部分老年RA、部分牛皮癣关节炎,.,慢性, JCA OA 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关节炎 神经性关节病(charcots joints),.,起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及
3、关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况,.,自然缓解( 4 6周), 早期痛风：310日，完全 假性痛风：2-3日 至 3-4周 回纹型风湿病：数小时至数日，完全,.,慢性 4 6周,类风湿关节炎 脊柱关节病 慢性痛风,.,起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况,.,单关节+明显红肿, 晶体性关节炎 感染性关节炎：细菌、分枝杆菌 病毒、Lyme病 外伤 回纹型风湿病：严重
4、者深紫蓝色,.,细菌感染,.,单关节+慢性, 感染性 炎症性 非炎症性 肿瘤 不明原因诊断需慎重仔细,.,寡关节 ( 2 - 4 ), 下肢非对称：反应性关节炎 非对称性散在分布于PIP、 DIP和MCP 牛皮癣关节炎,.,牛皮癣关节炎,.,多关节,对称 非对称RA 脊柱关节病CTD 晶体性关节炎 风湿热(成人起病) 病毒性 Lyme病JCA(全身型、多关节型),.,起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况,.,中轴或中轴并外周,痛风、SLE、血管炎极少中轴
5、 炎症性 脊柱关节病 JCA(全身型、多关节型) 成人Still病 SAPHO,.,中轴或中轴并外周,非炎症性 OA DISH 脊柱骨骺发育不良 褐黄病,.,外周关节, 双侧、对称大小关节：RA、 SLE. DIP：OA、牛皮癣关节炎 MTP1：痛风 . . . . . .,.,起病方式：急性，隐匿性 病程长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况,., 增加：OA、RA、ReA 游走：风湿热、奈瑟菌 间歇：痛风(早期)、 回纹型风湿病 成人Still病,.,起病方式：急性，隐匿性 病程
6、长短：自然缓解，慢性 累及关节数目：单，寡(2-4)，多 关节分布：对称，非对称 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 关节局部情况,., 肿胀对称性：RA、OA 脱屑：痛风 红肿程度： 肿胀有无超过关节 曲屈受限伴掌侧筋膜增厚剧痛 可凹性水肿.,.,举例,男性，42岁 主诉：左膝、右肩关节红肿疼痛6天 体检：左膝关节肿胀、压痛、表面红、肤温增高，右肩关节肿胀，压痛。 可能疾病：反应性关节炎？ 痛风？ 感染性关节炎？,.,举例,女性，35岁 主诉：反复多关节疼痛、肿胀半年 体检：双手近端指间关节、腕关节、膝关节、踝关节肿胀、压痛 可能诊断：类风湿关节炎？ 系统性红斑狼疮？,.
7、,关节炎鉴别诊断,第一步：详细的病史体检 第二步：对疾病的认识,.,这是什么病？,女性，35岁 多关节肿胀、疼痛4月 体检：双手近端指间关节、腕关节、双膝关节肿胀，压痛,.,这是什么病？,.,这是什么病？,实验室检查 ESR 65mm/hr CRP 65mg/dl RF 267U/L ANA 1:40,余阴性 类风湿关节炎,.,类风湿关节炎(RA),特点:多发性、对称性、大小关节受累以小关节为主的全身性免疫性疾病。 70% RF阳性,.,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节
8、 晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,.,美国风湿病学院1987年的本病诊断标准,晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近指关节肿至少六周； 对称性关节肿至少六周； 有皮下结节； 手X线片改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭窄）； 类风湿因子阳性（滴度1:20）。 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎。,.,这是什么病？,女性，25岁 发热，关节痛20天 实验室检查：血白细胞2.5千/dl,血小板68千/dl 尿常规：蛋白,.,系统红斑狼疮(SLE),好发于年轻女性，常有多系统 损害，发热、皮疹、关节痛、血 细胞减少、蛋白尿是常见表现 ANA常阳
9、性,.,消化系统,眼,抗磷脂抗 体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥 综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,.,蝶形红斑,面部及躯干皮疹,雷诺现象,指掌部 红斑,盘状红斑,.,诊断：美国SLE诊断标准(ARA,1982年修订) 颧部红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 非浸蚀性关节炎 浆膜炎：胸膜炎或心包炎 肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型 神经系统异常：精神症状或抽搐 血液学异常：溶贫或WBC(4000/mm3)或淋巴细胞 (1500/mm3)或BPC(10万/mm3) 免疫学异常：抗dsDNA(+)，抗Sm(+) 或梅毒血清试验假
10、阳性 抗核抗体(+) 上述11项标准中有4项或4项以上符合者可诊断为SLE,.,这是什么病？,男性，18岁 反复腰臀部疼痛2年，左膝关节肿胀疼痛1周 多次尿常规正常,.,这是什么病？,实验室检查：ESR 87mm/hr, CRP 102mg/dl HLA-B27 阳性 X线： CT:,.,脊柱关节病,强直性脊柱炎（AS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病关节炎（IBDA） 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 未分化脊柱关节病（USpA,.,主要临床表现,发病年龄3个月 晨僵 休息后加重，活动后缓解,下肢大关节 不对称性,炎性腰背痛,滑膜炎,.,具有高度诊断价值的特征,肌腱端炎，
11、腊肠指（趾） 交替性臀部疼痛 炎症性眼炎（急性前眼炎）：虹膜炎、睫状体炎、脉络膜炎 HLA-B27阳性 骶髂关节炎,.,脊柱关节病的ESSG分类标准,主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎 次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻； 双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎 主要标准 + 任1次要标准，敏感性78. 4%，特异性89. 6% 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87. 0%，特异性为86.7%,.,这是什么病？,男性，49岁 发作性踇跖关节疼痛、红肿3月 血尿酸 9.7mg/dl 痛风,.,痛风,发作性的关节红肿热痛，疼痛剧烈 单
12、关节发病，反复发作可有多关节同时受累 发病初期往往自限性 大部分病人血尿酸升高，血尿酸正常不能排除诊断,.,痛 风,.,.,.,骨关节炎(OA),中年以后的慢性、退行性关节病 多累及负重关节 关节疼痛、变形和活动受限,.,指间关节,.,.,.,髋关节 臼上缘密度增大 间隙狭窄 骨赘及囊性变,.,膝关节 各室的狭窄不一致 内侧明显 胫骨常向外移 骨赘形成,.,.,.,风湿性疾病常规检查,血常规 尿常规 肝肾功能、血糖 血沉 CRP 胸片 心电图 以上检查主要明确各脏器功能是否受损,病情是否活动,.,风湿性疾病特殊检查,类风湿因子(RF) ASO 抗CCP抗体 HLA-B27 免疫球蛋白、补体,.,风湿性疾病特殊检查,抗和抗体系列 ANA 抗ds-DNA ENA 抗Sm抗体 抗RNP抗体 抗SSA抗体 抗SSB抗体 抗SCL-70抗体 抗Jo-1抗体,.,风湿性疾病特殊检查,ENA 抗PM抗体 抗着丝点抗体 抗微粒体抗体 抗心磷脂抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体 （p-ANCA, c-ANCA）,.,风湿性疾病特殊检查,干眼检测 唾液腺ECT检查 MRI、CT 病理检查 DSA,.,常见关节炎,RA SPA 强直性脊柱炎 Reiter综合征 炎性肠病关节炎 银屑病关节炎 反应性关节炎 未分化脊柱关节病 痛风 OA 其他CTD所至关节炎,.,谢谢,
