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1、附件2：申请编号:申请日期:烟花爆竹经营（零售）许可证申请书单位名称经办人联系电话填写日期如皋市行政审批局填写说明1.本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。2. 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。申请书的其他内容均由申请单位填写。3. 申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在登记主管机关登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。4. 申请书封面“单位名称”处应盖申请单位
2、公章；无单位名称的零售单位加盖主要负责人指印。5. 申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；6. “固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；“申请经营范围”栏在 内选择性划“”。许可证申请表单位名称主要负责人（照片）注册地址邮政编码注册资本万元固定资产万元销售额联系电话营业执照注册号登记日期从业人员人安全管理人员人申请经营范围烟花类 产品分级 个人燃放类 爆竹类 产品分级个人燃放类 申请意见本单位符合烟花爆竹经营许可实施办法第九条规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零
3、售）许可证。申请单位盖章：主要负责人(签字)： 年 月 日烟花爆竹经营许可证现场审查表单位名称主要负责人注册地址联系电话营业执照注册号固定资产从业人员数安全管理人员数经营环境现场审查情况经营环境现审查情况审查内容审查情况备注1.是否专店（专店的面积不小于10平方米）2.以销售点为中心直径50米内是否有其他烟花爆竹网零售点3.100米范围内是否有学校、幼儿园、医院等人员聚集场所4.是否设立在城镇居民区内和人员密集场所及大型超市内5.经营场所周边20米内无固定明火现象6.经营房屋是否是砖混结构（建筑物的耐火等级不应低于三级耐火等级）7.零售点是否与居民居住场所设置在同一建筑物内，是否存在下店上宅，
4、前店后宅和在超市内销售8.是否有专人销售、专人负责安全管理9.是否配备消防器材（专店经营应配4干粉灭火器4只。）、张贴明显的安全警示标志10.以销售点为中心直径100米内是否有加油站、变电站（10千伏以上（含10千伏），变压器容量10000千伏安以上（含10000千伏安）等电气设施设备；没有易燃易爆生产装置、储存设施等危险设施11.销售地点上方是否存在高压线穿过，高压线与销售点垂直水平距离是否大于5米12.经营场所内电器是否符合消防安全要求，是否对易产生火花的照明灯、刀闸开关、插座等采取防爆设施；经营场所线路用于照明的线路是否敷设穿管，是否存在线路接头外露、私拉乱接现象13.屋顶、地面是否采取
5、防潮、隔热措施；内墙面、顶棚面是否平整14.是否制定应急救援预案和管理制度、操作规程15.是否按照统一要求制作悬挂“红底黄字”广告牌；店内各项安全规章制度、禁止标志是否悬挂齐全受理意见（签章）： 年 月 日审核意见初核意见（签章）： 年 月 日复核意见（签章）： 年 月 日补核意见（签章）： 年 月 日综合评估积 分核准意见（签章）： 年 月 日专店使用面积平面图申请人姓名联系电话使用面积平面图绘图说明：使用面积平面图要能反映出本店是方形、长方形还是不规则形状的真实情况，进出口的位置。专店经营者要标明使用面积的长度米、宽度米，合计使用面积平方米。以上情况真实有效，如有虚假，一切责任自负。申请人
6、:年 月 日现场核查人:年 月 日经营单位地点平面布置图此处粘贴经营店位置半径100米范围内的建（构）筑物平面布置图经营店地理位置（门面）照片此处粘贴包括左右两家、上下全景的建筑物照片此处粘贴经营店内货物摆放照片（照片中要能看见经营店主要负责人及从业人员人貌正面、货架（货物）摆放情况，配备的灭火器，“禁止吸烟”、“禁止烟火”、“禁止燃放”等内容的安全标志及防护设施等画面）培训合格证明材料参培人员主要负责人：从业人员：此处粘贴培训证书复印件烟花爆竹零售经营者承诺书我已认真学习烟花爆竹安全管理条例和烟花爆竹经营许可实施办法等法律、法规，自觉接受烟花爆竹安全监督管理部门的安全监管，切实履行安全生产主
7、体责任和义务，认真做好各项安全生产工作，并向政府相关部门郑重承诺：1、本店主要负责人已接受有关部门组织的烟花爆竹专业知识培训，并经考核合格。培训证书号： 。2、本店实行专店、专人销售，由专人负责安全管理。3、本店确保周边50米范围内没有其他烟花爆竹零售点，与学校、幼儿园、养老院、医院等人员密集场所和加油站等易燃易爆物质生产、储存设施大于100米的安全距离。4、本店没有存放其它易燃易爆物品，没有生活设施，没有明火烧煮及可能出现的任何火种，所有电气线路均穿管保护，电源插座及电器与烟花爆竹产品保持米安全距离，照明灯、刀闸开关、插座等均采取相应的防护设施，已配备4kg干粉灭火器不少于2只，放在明显、使
8、用方便处。5、保证到当地具有烟花爆竹经营（批发）许可证的批发企业进货，并凭购货合同由批发企业送货上门。不设立或变相设立储存仓库。不采购和销售非法生产、经营的烟花爆竹和不符合国家质量标准的烟花爆竹。不采购和销售按照国家标准规定应当由专业燃放人员燃放的烟花爆竹。不经营和储存黑火药、烟火药、引火线。6、本店不转让、冒用、买卖、出租、出借或伪造烟花爆竹经营（零售）许可证，发现无证经营和倒卖烟花爆竹经营许可证行为，决不隐瞒，主动向有关部门举报。严格按照烟花爆竹经营（零售）许可证载明的经营范围和经营地点进行经营，不在店外经营，不走街串巷销售，经营点100米范围内禁止燃放、试放。7、许可证载明事项发生变化，
9、及时到发证机关办理变更手续，如需变更经营地点，服从当地烟花爆竹的布点规划。8、发生安全生产事故时按照应急救援预案执行，及时报告安全生产监督管理部门，主动抢救伤员，保护现场，保护物品证据，主动配合安全生产监管部门的调查和处理。以上承诺，本人将严格遵守，如有违背自觉接受相关部门的处理。主要负责人签名（盖公章）:年 月 日身份证明材料此处粘贴申请人身份证正面复印件此处粘贴申请人身份证反面复印件烟花爆竹经营场所承诺书本单位（人） 经营场所位于如皋市 ，建筑面积为 平方米，建筑结构为 （砖木、砖混、钢混等），房屋属性为 （自有、租赁），房屋产权人为 ，房屋用途为 （住宅、经营）。本单位（人）郑重承诺：上述烟花爆竹经营场所情况可靠，具备真实性、合法性和安全性。若存在相关问题，一切责任概由本单位（人）承担。承诺单位（人）签章：年月日经营场所证明兹有位于如皋市 的房屋，使用面积为 平方米，房屋产权人为 ，房屋用途为 （住宅、经营）。特此证明（此证明仅用于办理烟花爆竹经营许可换发证，不作为确认房屋权属证明、不作为改变房屋性质的凭证。）证明单位盖章：年月日营业执照此处粘贴营业执照复印件
