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1、福建医大护理学院外科护理学教研室 宋继红,第四十四章 骨科病人的一般护理,学习目标,识记： 1陈述牵引术及石膏绷带固定术的定义 2重复理学检查的内容和方法 3列出牵引术及石膏绷带固定术的种类 理解： 1说明理学检查的原则 2比较几种常见的周围神经损伤 3解释几种常见影像学检查的适用范围 4重述牵引术及石膏绷带固定术的适用范围,应用： 1配合执行牵引术及石膏绷带固定术 2为牵引术及石膏绷带固定术病人制定切实可行的护理计划，并为其制定合理的功能锻炼计划并指导实施,学习目标,第一节 运动系统的检查,运动系统由哪些组织和器官组成？,检查顺序,暴露范围,用 具,体 位,检查原则,卧位 坐位 下蹲位 特殊
2、体位,全身局部，健侧患侧，远近，急缓,触诊 压痛、骨性标志、包块、肌肉,叩诊 轴向、棘突、脊柱间接叩痛,听诊 骨擦音、弹响、骨传导音、血流杂音,动诊 关节、肌肉,肩关节 前曲7090后伸40外展8090 内收2040 肘关节 屈曲135150后伸10,关节活动范围,髋关节 屈曲130140 后伸10 外展3045 内收2030 膝关节 屈曲130140 伸展510,脊柱 颈椎前屈、后伸3545左右侧屈45旋转6080 腰椎前屈7590 后伸30左右侧屈2035 旋转30,周围神经检查,（一)桡神经 1.解剖：由C5-8及T1神经纤维组成，起自臂丛神经后束至腋窝，位于腋A的后方，向外下绕过肱骨后
3、方的桡神经沟肱骨外上髁处（浅支、深支）。,2.损伤临床表现： （1）桡骨茎突处损伤:仅浅支损伤,引起第一、二掌骨背侧之间的皮肤感觉丧失 （2）肘部损伤:往往为深支损伤，引起所有指掌关节及拇指的指间关节不能伸，拇指不能外展，前臂旋后障碍,（3）上臂部损伤:除了前两种表现外，尚可能发生腕下垂、肱桡肌瘫； （4）腋部损伤：除前三种外尚有肱三头肌瘫。,(二)正中神经 1.解剖：起自臂丛内侧束、外侧束，由C6-8及T1神经纤维组成，自上臂内侧向下至肘前进入前臂至腕部，紧贴掌长肌深面指浅屈肌的浅面，在腕横韧带进入手掌。,2.损伤临床表现 (1)腕部损伤：拇指不能对掌，不能与手掌平面形90角，不能用拇指指腹
4、接触其它指尖，大鱼际肌萎缩形成猿手畸形，对手感觉 影响最大，掌侧拇、示、中及 环指桡侧半、背侧示、中指远 节感觉丧失； (2)肘部损伤：除(1)外前臂旋 前及拇指和示指不能屈曲。,(三)尺神经 1.解剖：起自臂丛内侧束，由C7-8及T1神经纤维组成，经肘后尺神经沟进入前臂，沿尺侧屈腕肌和指深肌尺侧下行在腕横韧带的浅面，经腕尺管进入手掌。,2.损伤临床表现：骨间肌明显萎缩，各手指不能内收、外展，拇内收肌瘫痪，拇、示指夹纸无力，Froment征阳性。小指与环指掌指关节过伸，指间关节 屈曲，呈爪状手畸 形，手尺侧、小指 全部和环指尺侧感 觉丧失。,（四）腓总神经 1、解剖：腓总神经是坐骨神经的分支，
5、绕过腓骨小头后面，下行到足背。 2、损伤表现: 较常见原因：（1）原发损伤；（2）继发损伤：夹板、牵引、石膏损伤及手术损伤： 表现：A、畸形：足下垂；B、感觉：小腿外侧足背感觉丧失；C、运动：不能伸趾,影像学检查,1、X线平片 2、CT 3、X线造影 4、核素骨扫描 5、MRI,第二节 牵引术,利用持续的适当牵引力和对抗牵引力，以达到整复和维持复位的一种治疗方法。,牵引术适用于,骨折、关节脱位的复位及维持复位后的稳定,挛缩畸形的矫正治疗和预防,炎症肢体的制动和抬高,骨、关节疾病治疗前准备,防止病理性骨折,护理措施,（一）牵引前准备与护理 1、病人准备 2、用物准备 一般用物 牵引床、牵引架、牵
6、引带、牵引绳、滑车、牵引锤、牵引弓、牵引扩张板、床脚垫 皮牵引 胶布、纱布绷带、安息香酸酊、海绵牵引带 骨牵引 手摇钻或手钻、锤子（骨牵引术包）等,操作中的配合,1、皮牵引 胶布牵引 海绵带牵引,2、骨牵引,3、兜带牵引,牵引治疗的护理,（1）加强心理护理、生活护理，新上牵引的病人应进行交班 （2）注意保持牵引的有效性 皮牵引,颅骨牵引,牵引锤要悬空，滑轮要灵活 牵引绳 保持对抗牵引力，防止下肢牵引的足底部及颅骨牵引的头 部抵住床栏杆。 保持轴线正确,（3）维持有效血液循环 通过几方面观察肢端血运？ （4）局部皮肤护理 溃疡、水疱,（5）并发症的预防 血管神经损伤：骨穿时判断不当导致 牵引针、
7、弓脱落：多由骨牵引针打入太浅，螺母未拧紧或术后未定期再拧紧引起 牵引针眼感染：防刮伤、 消毒、分泌物/痂皮处理、 移位,关节僵硬：最常见垂足畸形，与腓总神经受压及下肢缺乏功能锻炼等因素有关。使用垂足板，指导病人及其家属进行肌肉、关节的功能锻炼。,过度牵引：根据病情及牵引部位调整 压疮：在可能发生压疮的部位放置棉圈、定时按摩和擦洗。 坠积性肺炎：注意保暖；协助病人利用牵引床上的拉手抬起上身，以加强深呼吸、有效咳嗽。 便秘、血栓性静脉炎、呼吸困难等,第三节 石膏绷带固定术 （一）石膏类型 根据部位和形状分 有垫石膏 根据衬垫多少分 无垫石膏,固定躯干、肩颈,固定上肢,固定下肢,固定躯干、髋部,（二
8、）石膏固定适应症 1骨折、脱位整复后的固定 2关节复位后的固定； 3周围神经、血管、肌键断裂或损伤，关节损伤，皮肤缺损，手术修复后的制动； 4骨与关节急慢性炎症的局部制动； 5矫形手术后的固定。 6、制造肢体模型,（三）禁忌症 1、全身情况差，如心、肺、肾功能不全，进行性腹水等 2、伤口发生或疑有厌氧菌感染 3、孕妇禁忌作躯干部大型石膏 4、年龄过大、新生儿、婴幼儿及身体衰弱者不宜做大型石膏。,护理措施,（一）术前准备 1、用物：石膏绷带、普通绷带、40水、衬垫、剪刀、支撑木棍、木板、尺子、有色笔等辅助工具。 2、病人方面准备：将患肢擦洗干净，伤口处应更换敷料，不用胶布固定；摆好体位，多取功能
9、位，注意让病人舒适、保暖。肢体由专人扶持保护，以塑料布遮盖其他部分，以防石膏糊玷污。 3、做好解释工作,方法：肢体关节固定于功能位或所需要的特殊位置放好衬垫制造石膏条浸放石膏卷缠石膏绷带石膏的捏塑整理包边暴露肢体末梢标记、开窗。,包扎技术操作和注意事项,1、石膏未干前的护理 （1）加快干固 （2）搬运 （3）体位 （4）保暖,术后护理,2、石膏干固的护理 （1）保持石膏的清洁、干燥，避免潮湿、污染、变形或断裂 （2）保持有效固定 （3）预防并发症 3、石膏更换与拆除,1、骨筋膜室综合征：是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，好发于前臂掌侧和小腿；骨筋膜室是由骨、
10、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙。,常见并发症及其原因,病理生理,当压力超过一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg）即可使小动脉关闭。间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常；缺血1224小时，则发生永久性的功能损坏。 间室内肌肉组织缺血24小时发生功能改变，缺血812小时，则发生永久性损坏（肌坏死）。,濒临缺血性肌挛缩：早期，血供恢复后，对肢体功能影响小。 缺血性肌挛缩：中期，血供恢复后，对肢体功能存在部分甚至严重影响，可致volkmann挛缩畸形。 坏疽,病因,敷料包扎过紧 严重局部压迫 骨筋膜室内肌肉严重损伤性水肿 骨筋膜室内大血肿,临床表现,局部早期体表皮肤高度肿胀，张力增高，
11、剧痛、 感觉异常、屈曲指（趾），肌力减退，被动 牵伸可致剧痛晚期5“P”征、畸形、坏疽 全身生命征改变，休克、肾 功能衰竭，甚至死亡,处理原则（术前）,25%甘露醇250ml脱水 地塞米松10mg减少组织损伤 扩血管改善血供 适当输血、血浆、白蛋白 迅速拆外固定，必要时切开减压、截肢,早期,处理原则（术后）,扩容 纠水、电、酸碱失衡 防肾衰、心律不齐，休克 促进患肢的康复,护理要点（术前）,体位：切忌抬高患肢、按摩、热敷、加压包扎等，加重缺血 病情观察：包括局部及全身 ！ 发生骨筋膜室综合征的压力远低于病人的收缩血压。此时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常,但已发生肌缺血，
12、所以肢体远侧动脉搏动并不是安全的指标。 其他：止痛处理、积极术前准备,护理要点（术后）,保持肢体功能位 病情观察：包括局部及全身并发症 感染、局部血运、休克、肾衰、水、电、酸碱失衡（高钾血症） 肢体功能锻炼 一般护理,2、压疮：石膏凹凸不平压迫肢体某部位。 3、化脓性皮炎：固定部位皮肤破溃所致。 4、石膏综合征：石膏包太紧；急性胃扩张；过度寒冷、潮湿致胃肠功能紊乱所致。应充分开窗；保持室内适宜的温、湿度；少量多餐，避免产气多的食物等,5、失用综合征、关节僵硬：肢体长期固定，大量钙盐逸出骨骼引起骨质疏松。缺乏功能锻炼、关节处瘢痕粘连，导致关节功能障碍。 6、出血：作好标记 7、其他：长期卧床并发症（坠积性肺炎、便秘、泌尿系感染）,第四节 功能锻炼,中期,配合简单的器械或支架辅助锻炼,功能锻炼3阶段,后期,加强关节活动范围及肌力锻炼+理疗,患肢等长收缩+其他部位主动活动,初期,功能位,可以随时发挥最大功能的位置,中立位,休息位,肢体处于自然静止状态的姿势,下肢、躯干处于伸直状态,肩关节 外展45前曲30外旋15 肘关节 屈曲90 髋关节 外展1020前曲1520外旋510,关节功能位,膝关节 屈曲05 伸直0或180 踝关节 跖曲510 腕关节 背曲2030,
