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1、从指南看高血压病的个体化治疗,天津市中医药研究院 樊瑞红,62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关,高血压患者冠心病和血压水平呈线性关系,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,120140160180,收缩压,缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,收缩压水平 (mmHg),4049,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,708090100110,舒张压,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平 (mmHg),4
2、049,Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,降低血压可显著减少心脑血管事件被众多医学证据所证明,组间SBP 差异 (mmHg),卒中,冠心病,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,10,8,6,4,2,0,2,4,4,终点事件的相对危险比（RR）,然而，世界上没有两片完全相同的树叶 同样也不存在情况完全相同的高血压患者,降压治疗需要根据患者的具体情况，个体化制定降压目标，灵活选择降压药物,一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平） 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下 伴
3、有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病一般可以将血压降至130/80mmHg以下，但宜个体化 非急性期脑卒中后高血压患者，降压目标为140/90mmHg,中国高血压防治指南2010年修订版血压控制目标,指南的降压治疗策略在发生改变,个体化治疗,JNC指南,NICE指南,WHO指南,ESC指南,中国指南,个体化降压被列为高血压治疗的基本原则,个体化治疗可以更好达到降压治疗目标,1.个体化的降压目标值,3.个体化的降压方案,2.个体化的血管风险干预,针对特定人群，指南规定了不同的血压目标值,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,合并症患者降压治疗方案需
4、高度个体化,血压显著升高 心血管风险高危/很高危 个体化的血压目标值,两种降压药物联合治疗 （低剂量）,增加一种降压药 （低剂量）,保持之前的联合治疗方案 （大剂量）,未达标,仍未达标,两到三种降压药物联合治疗 （大剂量）,药物种类和数量 应逐渐递增， 直至血压达标,高血压的时间治疗学是将投药剂量与疾病发生的昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低，疗效最高的时间规律，选择最佳的给药时间,根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压方案，调整药物种类和剂量，规定最佳服药时间，才能获得更好的疗效。,因此在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度,个体化原则贯穿高血压指南全过程，自由联合对特定人群
5、的个体化治疗意义重大！,处方自由联合与固定剂量的优缺点,优点： 较适宜于起始治疗，灵活调整剂量。 避免不必要的联合治疗。,缺点 如果多种药物每天给药次数不同时，服药依从性较差。,优点： 简化治疗方案，提高服药依从性。,缺点 剂量调整缺乏灵活性，多种规格反而使调整更复杂化。 可能掩盖部分患者对其中某种成份的无效作用或升压效应，导致不必要的过多用药，增加治疗费用。,Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11.,自由联合治疗方便调整用药时间更好控制24小时血压,时间(小时),自由联合治疗,第一
6、次给药,第二次给药,自由联合治疗可在清晨及晚上自行调整剂量，确保了24小时降压的有效性和持续性，具有良好的依从性、安全性和有效性。,时间(小时),固定的联合治疗,收缩压水平(mmHg)/心率(bpm),时间(小时),固定的联合治疗,收缩压水平(mmHg)/心率(bpm),固定的联合治疗不利于调整用药时间很难控制24小时血压,与两个或更多的日常为基础的治疗策略相比，使用固定的组合治疗，可能无法确保24小时的降压有效和持续性,自由联合治疗可避免剂量增大导致的副作用增加,自由联合治疗则可逐渐调整用药剂量，从而达到稳定血压控制。避免了因药物剂量增大带来的副作用增加,固定的联合治疗难于调整剂量无从判断哪
7、个药物引起不良反应,为有效控制血压，使用FDC时也需要调整药物剂量，此时就要同时调整两个成分的剂量，如发生与药物剂量增加的副作用，医生无从判断是哪一个成分剂量增加导致的副作用增加,干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？ 添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用,高血压联合治疗的原理,自由联合治疗的优点,有效 减少不良效应 更好保护靶器官 提高依从性 改善费用效应关系,联合治疗的原则,药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物 （ACEI和B、ARB和B） 较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物
8、 简化治疗方法，尽可能降低费用,我国临床推荐应用优化联合治疗方案,在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类类钙拮抗剂+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂方案最为常用。,中华心血管杂志 2011，39（7）：579-616,1、利尿剂 ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物 JNC指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物 EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中
9、和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。,临床中常用的降压药物,2、- 阻滞剂 阻滞剂是目前明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这类药物 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效,阻滞剂适宜人群,阻滞剂,对高血压病人卒中和CHD （包括心性猝死）的一级预防; 心肌梗死后的二级预防; 降低心律不齐的发生率,伴有偏头痛、青光眼、 意向震颤、窦性心动过速者,高动力性高血压,中国研究表明，结合H
10、OT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳 东方人,中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍,SystChina中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视 另外一些研究如INSIGHT、SystEur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小,3、CCB,4、ACEI或ARB,ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后,利尿剂,B,ACEI or ARB,CCB,最有效,亦最佳,有效的药物联合应
11、用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档,合理联合治疗 加强了对靶器官的保护,利尿剂,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB消除 利尿剂对RAS的激活 利尿剂减少服用ACEI 引起的高钾发病率,ACEI阻止RAS激活 避免CCB引起的 外周水肿,小剂量自由联合用药 药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量 可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物,要注意的是在使用较小
12、剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少 大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物ACEI、ARB、-B的疗效 联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压,从指南看降压治疗优化组合：小结,降压达标是高血压治疗的首要目标,个体化降压是今后高血压治疗的发展趋势，需要“量体裁衣”式的合理指导，以提高药物的疗效、减少药物的不良反应，同时减轻患者的痛苦和经济负担，其最终目的在于最大程度降低患者心血管疾病风险,个体化治疗方案的制定必须要有依据，这才是正确实施个体化治疗的重要基础，而针对高血压个体化治疗这一主题，广大医务人员
13、必须在指南的规范下指导临床实践。,中药降压药与西药比较各有所长,牛黄降压丸,平稳降压，改善症状，保护心脑肾！,天津中新药业达仁堂制药厂,牛黄降压历史,1979年上市 1983年 获国优金奖 2000年 国家医保甲类 2000年 获绿色标准认证 2004年 被评为“百姓放心药” 获国家保密技术证书,功能主治,清心化痰、平肝安神 用于心肝火旺，痰热壅盛所致的头晕目眩、头痛失眠、烦躁不安；高血压病见上述证候者,临床研究,西药联合牛黄降压降晨峰效果好 平稳降压 改善症状效果好（治疗抗焦虑、治偏头痛、震颤麻痹、改善ED） 保护心脑肾（降低心率、降脂、抗栓、保护肾、降低心肌耗氧、利尿、抗动脉硬化）,牛黄降
14、压降晨峰效果更佳,治疗组n=72：牛黄降压小蜜丸（20粒，2次/日）非洛地平（5mg，1片/日）28天一疗程 对照组n=72：牛黄降压模拟剂非洛地平（5mg，1片/日） 研究单位：天津中医药大学第二附属医院、人民医院、254医院 时间：20092010年第四届世界中西医结合大会论文汇编P90.2012.10.20-22,单用牛降降压强度,注：与治疗前比较P 0.05。用药4周,收缩压平均降低12.16mmHg，舒张平均降压平均降低7.51mmHg,牛黄降压谷峰比-66.5%,牛黄降压,于首元，牛黄降压丸的降压疗效及其对交感神经活性的影响 中国中药杂志 2007,32（2）：172,平稳降压,晨
15、峰降27.5,牛黄降压改善症状效果好,眩晕、头痛明显减轻，头脑清爽，烦躁易怒、失眠、便秘、口苦、面红目赤，明显改善，P=0.005。,降低心率,刘遂心等，牛黄降压胶囊治疗原发性高血压病的临床研究中国中西医结合杂志2004，24（6）：55355,减少颈动脉厚度，抗动脉硬化,康永芬,等 牛黄降压丸对动脉粥样硬化的影响吉林中医药，2009,29（12）：1044,改善血脂,周端求等，牛黄降压丸治疗原发性高血压的临床研究中国中药杂志2006，31（7）：61214,利尿，而不影响血钾,达仁堂内部资料,牛黄降压明显增加尿量, 并且不影响血钾水平,对患者更安全,参考文献,1牛黄降压协同非洛地平治疗高血压临床试验 20082009,达仁堂内部资料 2周端求等，牛黄降压丸治疗老年震颤麻痹的临床观察 中国中药杂志2006，31（11）：945-46 3周端求等，牛黄降压胶囊治疗偏头痛的临床观察中国中药杂志2006，31（10）：860-62 4戴伦等，牛黄降压丸对伴有焦虑的高血压病患者的疗效观察 中国中药杂志2006，31（20）：1743-44 5于首元等，牛黄降压胶囊改善男性高血压病患者血压及阴茎勃起功能的疗效
