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1、 1 医疗缺陷管理制度医疗缺陷管理制度 一、医疗缺陷的定义： 医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属 于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、 用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。 二、医疗缺陷的内容 重点突出医疗核心制度、 围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情 况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷 1 次。 （一）医疗核心制度： 1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。 1）患者入院 48 小时内无主治医师查房记录； 2）每周主任医师查房少于
2、1 次； 3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅病历书写规范要求； 2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求 接诊并做到合理分流患者。 1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录； 2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者； 3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室； 3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。 1）“急会诊”在接到通知后 10 分钟内未到达； 2）“需会诊”在接到通知后 24 小时内未到达； 3）会诊医师不具备规定的资格； 4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或
3、委托的副主 任医师以上职称者主持，并记录于病历中。 1）死亡病例未讨论； 2）讨论时间超过规定期限； 3）病历中缺讨论记录； 5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊 病例， 造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主 任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。 1）7 日内未进行科内会诊或科间会诊； 2）病历中缺会诊讨论记录； 6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人 员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双 交接班。 1）危重患者未进行书面交接班； 2 2）未
4、坚守工作岗位，出现脱岗； 3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会 诊未告知值班护士）； 4）交接班存在漏交或漏接情况； 7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。 1）有医嘱而无检查报告单； 2）有检查报告单而无医嘱； （二）围手术期管理制度 1、术前讨论制度：所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、 风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由病 区主任或委托的科副主任主持的术前讨论， 并记录讨论意见及参加者姓名、 职称、 发言内容， 新开展的手术， 病情复杂、 高风险的危重病人手术， 重要脏器切除术， 截
5、肢，同一种病二次手术等，要填写大手术审批报告单。 1）手术未进行术前讨论； 2）病历中缺术前讨论记录； 3）上述手术未填写大手术审批报告单报告医务处； 4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求； 2、知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医 患双方应各有 1 人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的 上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的 医师负责谈话及签字。 1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字； 2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行 手术或改变术式； 3、术中及术后管理制度 1）手术标本
6、未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快 速病理检查； 2）术后未及时随访，术后 24 小时内无手术记录； 3）术后三天内未每天记病程录； （三）病历质量管理 1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷 1 次： 1) 首页医疗信息未填写； 2）传染病漏报； 3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划； 4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录； 5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）任医师签名确 认； 6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名； 3 7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 8）缺对诊断和治
7、疗起决定作用的辅助检查报告单； 9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名； 10）缺麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名； 11）危重患者通知缺患者或授权人签名； 2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷 3 次。 1）死亡病例缺死亡讨论； 2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录） 或缺病程记录或缺医嘱单； 3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查 记录或缺手术清点记录； 4）危重患者缺抢救记录； 5）病历记录有误导致严重差错事故； （四）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。 1、未在规定时间内发报告； 2、
8、出现漏诊或错误报告； 3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。 三、医疗缺陷管理体系 （一）组织管理： 在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。 1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保 证考核工作规范进行。 2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。 各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。 3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。 （二）管理模式： 1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医 疗质量的不断改进和提高。 2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观
9、能动性，医疗缺陷管理采取明确 定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书 面提交科室，科主任负责督促整改。 四、医疗缺陷的监督管理办法 1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室 早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。 自查病历的数量不少于本月科室出院人数的 20，自查情况详细记录到医疗差 错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。 2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通 过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。 4 一是定期现场检查。 医务科每月组织院病案管理委员会进行运行病历及医
10、疗 质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的 15），检查结果登记记 录。 二是不定期检查， 针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作 中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施， 预防医疗缺陷的发生。 3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医 务处组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。 4、医疗投诉和纠纷管理 在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文 件的要求。 1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管 理委员会专家讨论和分析。 2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织有关专家
11、对案例进行 分析及判定。 5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的 医疗缺陷提出质询。 6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改 通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起 因和危害，提出改进措施，汲取教训。 五、奖惩办法 医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。 1、个人绩效状况挂钩 首次缺陷扣除绩效工资 50 元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资 200 元并全 院通报。年累计第三次缺陷，扣除绩效工资 500 元，全院通报。年累计超过三次 以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动 1 个月，期间只发放基本工资。 经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的， 评为“医疗服务之星”并 给予一定的奖励。 2、科室评优和科主任考核 科室年累计超过 3 次缺陷，扣除科主任绩效工资 100 元。科室年累计超过 5 次缺陷，扣除科主任绩效工资 300 元。
