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1、 1 入院记录入院记录 姓名：方 性别：男 年龄：52 婚姻：已婚 民族：汉 籍贯：广西合浦 出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县 职业：个体 单位：无 电话： 身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015 年 6 月 17 日 病史陈述者：患者本人 主诉：主诉：反复便血 10 年余。 现病史：现病史：2005 年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约 2ml，进食 煎炸食物后，便血加重。每次便血持续 2-5 天不等，期间无发热、头晕、乏 力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便 血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有
2、便意，每 日解便 3 次，每次约 300g，成型，颜色正常。2014 年 12 月底到灵山中医院 体检，查出内痔（诊断过程不详） ，未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体 药名不详） ， 便血症状消失。 2015 年 6 月 3 日因再次便血到灵山中医院就诊， 行肠镜检查见乙状结肠距肛门约 22cm 处有一菜花样生长肿物，大小约 2.0 2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织 6 块送灵山县人民医 院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“ （乙状结肠）符合腺瘤改变， 疑癌” ，未接受灵山县中医院治疗。于 2015 年 6 月 17 日到我院就诊，门诊 拟“反复便血 10 年余”收住我科
3、病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神 可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻 6kg。 既往史：既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91 年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详） ，半年治愈， 至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 2 系统回顾：系统回顾： 呼吸系统：91 年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难 史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病 史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄 疸、呕血史。10 年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、
4、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦 渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮 具营生至今有 7 年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有 食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游 及性病史。 婚姻史：婚姻史：25 岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史
5、：生育史：育有一子。 家族史：家族史：父于 1976 年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌 梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病 患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查体格检查 3 体温：37.4，脉搏；74 次/min，呼吸：22 次/min，血压：118/78mmHg 一般状况：一般状况：发育正常，营养良好，正力体型，意识清楚，答话逻辑清晰，反应敏 锐，精神良好，正常面容，检查合作。 皮肤黏膜：皮肤黏膜：全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性 渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。 淋巴结：淋巴结：浅部淋巴结未触及。
6、头部及其器官头部及其器官 头颅 正常大小无畸形，无外伤及疤痕。头发以剃，无法观察。 眼 外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无下垂。眼球无突出或凹陷， 运动自如，无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡。两侧 瞳孔等大等圆，视力正常。 耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。 鼻 无畸形，鼻翼未见扇动，鼻无阻塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。 口腔 无口臭、疱疹、皲裂及口角糜烂。牙龈无溢脓及出血。舌体大小正常， 舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。 颈部 对称，柔软，无颈强直，无颈静脉怒张，颈动脉搏动不可见。气管居中。 胸部胸部 胸廓 两侧对称，
7、无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽 或变窄，无膨隆或凹陷。 肺脏 视诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸正常偏快，节律整齐。 触诊 胸廓扩张度两侧均等， 两侧语颤对称， 无增强或减弱， 无胸膜摩擦感。 叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界移动度未检。 4 听诊 两肺呼吸音正常，无异常呼吸音，无干、湿啰音。 心脏 视诊 心尖搏动在第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动范围直径 2.0cm，心前 区无膨隆。 触诊 心尖搏动位置同视诊，搏动规则，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊 心界大小如左: 听诊 心率 74 次/min，心律规则，各听诊 区心音正常，未闻及杂音、奔
8、马律及开 瓣音，未闻心包摩擦音。 桡动脉 脉率 74 次/min，脉律规则，强弱一 致。 周围血管 无奇脉或水冲脉。 腹部腹部 视诊 腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊 腹壁柔软，无压痛。肝脾肾未检。 叩诊 未检。 听诊 肠鸣音 5 次/min，未闻及血管杂音。 肛门及直肠肛门及直肠 未检。 外生殖器外生殖器 未检。 脊柱脊柱 生理弯曲存在，无畸形，活动不受限。 四肢四肢 关节外形无畸形，无红肿，关节运动自如，无杵状指、趾。未见静脉曲张、 水肿及肌肉萎缩。 神经反射神经反射 右（cm） 肋间 左（cm） 3 II 3 3 III 4.5 4 IV 6 V 7.8 左锁骨中
9、线距前正中线 9.5cm 5 生理反射：角膜反射、腹部反射均未见异常 肱二头肌反射 左 右均正常 肱三头肌反射 左 右均正常 膝反射 左 右均正常 跟腱反射 左 右均正常 桡骨膜反射 左 右均正常 病理反射： i 左 （） 右 （） 左 （） 右 （） 左 （） 右 （） 脑膜刺激征： 左 （） 右 （） （） 实验室及器械检查实验室及器械检查 血常规 平均血小板体积 7.73fl，淋巴 18.3 尿常规 未见异常 大便常规 未见异常 凝血四项 未见异常 肝肾功能 总胆固醇 6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 2.000mmol/L；低密度脂 蛋白胆固醇 3.500mmol/L；载脂蛋白
10、 AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型 半胱氨酸 11.7 mol/L。 病历摘要病历摘要 方，男，52 岁，个体。因便血 10 年余,于 2015 年 6 月 17 日入院。2005 年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便血持续 2-5 天不等，停止间歇期长短 6 不规律。 患者于 2015 年 6 月 3 日因便血到灵山中医院就诊， 诊断为 “ （乙状结肠） 符合腺瘤改变，疑癌” ，为进一步确诊和治疗，于 2015 年 6 月 17 日入我院。1991 年曾患肺结核，经治疗预后良好，无外伤、手术史及药物过敏史。其父因肌肉萎 缩病故， 一姐死于心肌梗死。 T37.4， P74 次/min， R22 次/min， BP118/78mmHg。 总胆固醇 6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇 3.500mmol/L；载脂蛋白 AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸 11.7 mol/L。 初步诊断：初步诊断： 1、内痔 2、乙状结肠腺瘤 3、升结肠癌 见习医师 （名字） 2015-6-18,12PM 20
