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1、 安徽省医疗机构血液透析质量安全管理检查项目标准医院：检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明1、血液透析工作必备条件（12分）（1）是否经卫生行政部门批准并进行执业登记，医疗机构执业许可证注册范围应有血液透析诊疗项目备注。医疗机构执业许可证卫生行政部门建筑布局审核表、平面布局流程图医护人员执业证书岗位培训学习证书、证明工程师专业和岗位培训证书现场检查 是， 2分； 否，限期整改， 0分。2（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士 是， 1分； 否，限期整改， 0分。1（3）执业医师数量： 名。至少有2名专职执业医师，设专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职
2、称。 是， 2分； 是， 配备不完整，1分； 否， 0分，限期整改。2（4）血液透析机数量： 台。是否达到三级医院至少 10 台，其他医疗机构至少 5 台，或卫生行政部门核准的数量要求； 是， 1分； 否， 0分。1（5）注册执业护士数量： 名。是否按照要求配备血液透析室护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称）；每台透析机配备护士数量： 名，应至少达到 0 . 4 名。 是，护士/透析机比达标，2分； 是，护士/透析机比不达标，1分； 否， 0分。2（6）工程师配备：透析机20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业或岗位培训） 是， 有专业培训，1分；
3、是， 无专业培训，0.5分； 否， 0分。 1（7）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。 是，有专属治疗室，2分； 是，无专属治疗室，1分； 否， 限期整改， -2分。2（8）配备电脑及上网，科室基本情况及病人信息登记及时、完整、准确。 是， 1分； 是， 不完整，0.5分； 否， 0分。1检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明2、血液透析中心布局和管理（20分）（1）建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则 ，符合功能流程合理的基木要求；清洁区、污染区区分清楚。现场检查 是， 流程分布合理，2分； 是， 流程分布不合理，1分； 否，
4、 0分。2（2）工作人员和病人通道分行 是， 2分； 否， 0分。2（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工值班、生活区等基本功能区域。 是， 完整、清楚， 4分； 不完整。 每缺少一个功能区减0.5分，减完为止。功能区区分不清者按缺少处理。4（4） 设置有独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房等，干、湿库房应分别设置。 是， 1分； 是， 区分不清，0.5分； 否， 0分。1（5）透析（室）区布局合理，设有医护工作站，便于护士观察患者及护理操作。 是， 1分； 否， 0分。1（6）每个治疗单元间距大于0.
5、8米，面积3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。 是， 2分； 否， 0分。2（7）水处理间布局合理，面积设备占地面积1.5倍，有防水设施，如地漏、水槽；避免日光直射，通风良好；不得放置无关杂物。 是， 完备，1分； 是， 不完备，0.5分； 否， 0分。 1（8）治疗室布局合理，面积和设施能够满足正常工作需要，物品及相关器具摆放整齐合理。 是， 完备，1分； 是， 不完备，0.5分； 否， 0分。1（9）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域 是， 1分； 否， 0分。1（10）配液室布局合理，有规范的液体配置设备是， 1分； 否， 0分。 商购成品透析液 （在线干粉）， 不配液，
6、 1分。1（11）传染病隔离透析室（区）布局合理，病人出入隔离透析室（区）应避免穿行普通透析室（区） 是， 1分； 否， 0分。1（12）非工作人员出入办公室、生活区不穿行治疗区域 是， 1分； 否， 0分。1（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运避免穿行透析治疗区。 是，1分； 是， 布局不合理，0.5分； 否， 0分。1（14）、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间，或拖把按要求分类悬挂放置。 是， 1分； 是， 布局不合理，0.5分； 否， 0分。13、基础条件（10分）（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、医学影像（放射、
7、超声）、心电图、检验科、内科、外科等基础科室支持相关设备及一次性医疗器械销售许可证和合格证查阅资料现场检查 是， 2分； 不完全， 每缺少一个相关科室减0.5分，减完为止。2（2）急救设施：抢救车、急救药品齐全；简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施 是， 2分； 不完全， 每缺少一项减0.5分，减完为止。2（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备（有条件每台透析机）。 是， 1分； 不完全， 0.5分。 无， 0分。1（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，透析用水输送管路系双向环形、无死腔供水管路。 是， 2分； 否， 0分，也包括：水处理
8、后置开放储水；供水管单向有盲端。2（5）透析准备室应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管透析相关物品。 是， 1分； 否， 缺少一样减0.5分，减完为止。1（6）消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性医疗器械和器具不得复用。 是， 2分； 否， -2分，限期整改。2检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明4、医院感染控制及管理（20分）（1）首次透析前或外院转入病人应进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。患者病例和化验单近6个月的检测化验结果现场检查或提问查阅资料 是， 2分； 不完全
9、或不及时，0分； 否， -2分。2（2）隔离透析（室）区的用品，如血压计或无创生命监护仪、血糖仪、治疗车、听诊器及消毒物品等必须专属使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室 是， 2分； 不完全， 0分； 否， -1分。2（3）隔离透析室（区）护理人员相对固定，不得与普通透析室（区）跨越双向治疗操作。 是， 1分； 否， -1分.1（4）要求达到医院消毒卫生标准III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每季度空气培养细菌数500cfu/cm3 （或4cfu/5min.直径9厘米平皿）；具备空气消毒装置，空调等，
10、地面应使用防酸材料并设置地漏。 是，记录完整， 1分； 否，每个不达标区域或项目（次）减0.2分，减完为止。1（5）各透析治疗区域、。治疗室配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。 是， 1分； 不完整， 0.5分； 否， 0分.1（6） 医务人员进行治疗或护理操作时，实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术，物品表面、医务人员的手细菌培养10cfu/cm2 ；随机查看 12 名医务人员。 是， 1分； 否， 0分.1（7）每单次透析结束后必须进行程序规范完整、有效的透析机水路消毒，透析机消毒液有卫生行政部门许可批件，未超范围使用。 是， 2分；
11、 消毒不规范，透析机消毒液无批件或超范围使用，0分。 否， -2分.2（8）床单、枕套、被套、污物桶等用品，做到一人一用一更换，单元配置比例应达到1：4。 是， 1分； 否， -1分.1（9）治疗物品准备必须在治疗室进行。 是， 1分； 部分符合要求， 0.5分； 否， 0分.1（10）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品 是， 1分； 否， 0分.1（11）每单次透析结束后，对透析单元进行规范有效的消毒处理，包括透析机等设备设施表面、床单元等物品表面进行擦拭消毒；对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时用消毒液擦拭； 是， 1分； 否， 0分.1（12）如果透析中心内设置手术
12、室，必须达到常规手术室的要求标准 是， 1分； 否， 0分； 无内置手术室， 1分。1（13）医疗废弃物按照 医疗废物管理条例 及有关规定进行分类和处理，重点检查锐器及用后的一次性医疗器具。 是， 1分； 否， 0分.1（14）复用血液透析器，是否配备复用工作人员及自动复用机；有独立分设、布局合理的复用清洗消毒间、复用透析器存储间。 是， 项目完整，布局合理，2分； 否，0分，不得复用，限期整改； 不复用，2分。2（15）复用血液透析器为批准可复用的透析器，有规范的复用记录、标签，破膜实验及压力容量试验；完整的知情同意书。 是， 项目完整，2分； 否， 0分，不得复用，限期整改； 不复用，2分。2检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明5、透析用水和透析液质量检测（10分）（1）水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证。水处理系统生产、销售许可证和合格证检查各种记录化验报告单现场查看 是， 1分； 否， 0分。1（2）水处理设备包括沙滤除铁、活性碳吸附、离子交换树脂等前处理系统和反渗水装置等。 是， 项目完整，1分； 否， 0分。1（2）透析用水化学污染物检测，每年度一次 是， 1分； 否， 0分.1（3）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）；水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）。 是，
