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1、第十章 灾难心理卫生团队的支持和压力处理Support and Stress Management for Disaster Mental Health Staff 原著：Diane Myers, R.N.,M.SN.Monterey, California翻译：刘慧卿新店宏慈疗养院精神科 灾难对心理卫生工作者的影响要了解灾难对参与的心理卫生工作者的影响，强调以下二个灾难心理卫生的主要观念是很有帮助的。包括工作者在内，没有人会目睹一个灾难而不怵目惊心。灾难引起的强烈情绪状态，需要工作者持续地面对与处理所有痛苦情绪的表现（Cohen and Ahearn, 1980）。工作者的反应，包括细微和强
2、烈的，都呈现在社会学家Kai Erikson对西维吉尼亚、水牛城湾口（Buffalo Creek）的研究中。Kai Erikson在一次重大、毁灭性的洪水泛滥之后一年，首度进入这个地区：我一度觉得我好像身处在心灵上受创如此严重的人群里，他们几乎形成一种不同的文化感觉好像在深层而麻木的痛苦前，而这仍旧是情绪状态一个很重要的部分，这个研究就是探讨这点。那天，暴风雨的威胁持续一整天，后来终于被山脉阻断而停止。当天深夜，我正驱车前往水牛城湾口。我把车开往路的另一边，停留在接近河湾数个拖车露营地的其中一个。当半数营地的灯闪烁，小孩开始哭泣，一小群男人沉重地走进黑暗，在湿冷的河边开始守夜。营地中的某种情绪
3、，越过河湾到达我停车的地方，我不得不和一种逼迫我想要开走、想要逃跑的冲动奋斗。我在这种空洞的感觉中只停留了十二个小时（Erikson 1977）。救难工作者是正常人，在其工作的压力和责任下，一般都还运作得相当好。但无论如何，暴露于创伤的刺激和救灾工作的要求之下，也会造成工作者出现情绪和心理紧绷的征兆。这些反应在意外、异常的灾难情境下是正常的。本质上，工作者所出现的灾后压力反应和悲伤反应通常是短暂的；只要压力解除了，随着时间的转变，通常都会重新建立平衡。无论如何，教育工作者认识正常的压力反应、和工作中压力处理的重要，可以帮助工作者预测和处理他们自己对灾难的反应。当心理卫生工作者遭遇失落有时心理卫
4、生团队成员自身，在这场灾难中承受着直接的失落。有很多情况直接影响团队成员会英雄式地加入心理卫生因应行动，而没有让同事或督导知道他们自己的失落。这可能是一种发生于冲击之后，利他主义的部分；但是，如果没有注意到个人、家庭、和经济的需求，可能会置工作者于真正的危险中。每一个心理卫生单位，都应该找出它的工作者直接受到何种状况的影响，以便可以支持这位工作者，并安排适当的工作。机构可以为那些直接受到冲击的团队成员，提供正式完成任务后的分享统整（debriefing）、危机咨询服务、和支持团体，以支持机构的工作者。直接受到冲击的心理卫生工作者，可以或应该包括在灾难心理卫生的因应中？这是个常提到的问题。答案是
5、：视状况而定。开始时，受到冲击的团队成员可能须要自工作中休假，去处理他们自己的事。在返回工作时，这些工作人员，可能会受到灾难后压力反应之苦，例如注意力不集中和疲惫，负面地影响他们的工作表现。在个人压力沉重的期间，如果他们可以接受安排，指派轻松的职务是有帮助的。有时平常的工作，可以提供一种日常生活的规律，给与结构和安抚。一般来说，受到冲击的团队成员，会渴望成为心理卫生因应行动的成员之一。这些工作的指派必须仔细地评估。工作者是否知道在个人层次上，救难工作可能会如何影响他们；以及他或她的个人状况，会如何影响他或她的救难工作。一个很重要的因素是这位工作者能不能将他或她自己的适应模式和其它幸存者的适应模
6、式分别开来，而且不会把自己适应的价值观和方法，在意识或潜意识上，强加给他人。同理幸存者的能力，可能会因为工作者自己的失落而提高，但无论如何，工作者必须能够维持客观的眼光，避免过度认同幸存者的危险。在渴望帮忙下控制得太多、利用他人的危机、逃避倾听强烈的情绪，因为对工作者而言太痛苦了，这些都是另一种陷阱。救难工作：工作者的阶段救难工作者会经历一连串、与其工作性质有关的情绪阶段。有时候，工作者会觉得和幸存者的反应搭不上线。在最早的几个小时、和几天之内特别常见，此时工作者仍然像英雄一样，努力组织和传送一些服务。另一些时候，心理卫生工作者会密切地认同幸存者，替代地经验到他们的情绪。我们不可能正确特别地描
7、述，在任何一个特定的时间点上，一位心理卫生工作者会经验到什么，下列是一般救难工作者会经历的阶段（Hartsough and Myers, 1985）。警觉期这个阶段包括了解灾难的讯息和做调整，收集和了解任何可以得到的事实和消息，以及加紧响应的准备。在警戒的阶段，工作者会等待是否事件可以具体化（例如，有一个龙卷风监测器），他们会经验到焦虑、不安、和易怒的感觉。像幸存者一样，冲击之后，工作者开始会觉得惊吓和茫然。在工作者首度进入灾难现场前，一次状况说明及简报（briefing），会帮助他们准备好面临他们会发现的状况，并减少一些情绪的惊吓。动员期工作者很快地由他们初始的惊吓中恢复，并且开始发展和协调
8、各种计划。清点各项补给物资、装备、和人员评估小区的需要；提出互相援助的需求。团队人员开始采取行动。行动期工作者针对必要的任务，主动和有组织地工作。心理卫生工作的行动期有二个部分（New Jersey Office of Emergency Management, Dec. 1991）： 1. 因应：这个阶段立即地发生在冲击之前、期间、和之后。心理卫生因应活动包括在避难所配置团队人员、急救医疗站、供餐的地点、停尸间、紧急事件处理中心（Emergency Operations Centers）或指挥中心。通常都是相当积极地进行活动，也通常都是高度的压力。很多挫折来自于恶劣的环境：缺乏设备、通讯中断
9、诸如此类等。无论如何，工作者费心地、英雄式地进行，常常忽略了自己的疲惫和受伤。灾难的救援持续一天或二天，如果休息、食物、睡眠、和压力处理的需要被忽略，工作者耗竭（burnout）的状况可能会发生。 2. 复原：短期的复原包括由抢救生命的组织到执行救难行动。心理的紧急处理、危机介入、和减压（defusing）是短期的心理卫生复原活动。长期复原活动的设计，是要让生活回到正常或改善原先的生活水平。长期心理卫生复原活动包括主动接触（outreach）、谘商和教育、个别和团体的辅导、倡导、小区组织、和转介社会的资源。长期来说，心理卫生复原服务会持续到灾难后的第一个周年，或之后。 与早期因应的阶段相较，复
10、原期救难工作的步调较缓和，比较不会看到立即的成效。因为灾难幸存者通常不会大量寻求辅导，主动接触和小区教育的活动占复原活动的大部分。因为没有大量的个案，加上主动接触与教育成效的评估十分困难，工作者会失去热心，并质疑其工作的价值。如果和幸存者的接触延长，工作者对灾难的情绪冲击会格外强烈（Hartsough and Myers, 1985）。团队成员会认同、有时候会接收幸存者的挫折，他们在重建的努力中，一路挣扎于逆境和重重的障碍。对工作者而言，持续地浸淫在幸存者失落和悲伤的故事中是很痛苦的，如果没有被辨识出来，便会被放入在潜意识的欲望中，而开始避免听到痛苦的事件。降温期（Letdown）这个阶段包含
11、由灾难的救援返回日常生活的轨道和家庭生活。如果工作者在行动期时压抑和否认自己的感觉，很多感觉现在才开始浮现出来，这将会是一个难熬的阶段。另外，当他们从富有挑战性的灾难任务离开，再回到日常生活时，工作者会经验到失落和降温（letdown）。灾难中工作者压力反应下面列出一般救难工作者压力反应，以提供工作者和督导能警觉，那些压力反应是经常发生的；并且帮助他们判断，是否正在经验压力的异常状况。通常，以任何角度来看，这些症状都是正常的，只是建议有必要修正一些行动，来限制压力情境的冲击（Mitchell, 1986; Selye, 1982）。有些情况，压力症状在事件之后会延续数周、数月、或数年（Mitc
12、hell and Bray, 1990）。虽然，没有清楚的指标可以确知工作者如何和何时，正在经验过高的压力状况，但有一个因素是清楚的：工作者通常都不是其自身压力最好的判断者，因为他们已经专心地投入救难工作中。表一 救难工作者常发生的压力反应（请见本章末）表二 需要立即医疗评估的身体压力反应（请见本章末）如何得知压力反应已成问题通常，工作者压力的反应会随着采用压力处理取向的练习而递减，随着时间过去，开始有能力谈论这个事件及其意义，还有家人、朋友、和工作单位的支持。有时，灾难和救难工作，对工作者而言压力太大，症状似乎无法自行减轻。下面是区别正常压力反应、或出现问题的一些指标。持续时间压力反应的时间
13、长短，和事件的严重度、事件对工作者的意义、及个人的适应机转及支持系统有关。与实际灾难有关的压力症状，通常大约六周到三个月就会消失。严重的症状持续得更久便需要专业的协助。压力反应如果和救难任务的压力有关，工作者只要还在他/她的救难角色中，压力反应就会持续下去。密切注意排除工作上的压力源、为工作者提供机构的支持、以及在工作场合中建立压力处理的策略将可减轻压力。另外，提供工作者可预期的、暂时回到正常工作和活动的方向，也是很重要的。强度这是高度主观的判断标准。无论如何，对工作者来说，任何症状只要突然变强烈、干扰了、或失去控制，可能就需要专业的协助。特别是视觉或听力的幻觉、极端不恰当的情绪、畏惧或恐慌的
14、反应、反社会的举动、严重的失去方向感、或自杀或杀人的想法，都应该接受精神科的协助。功能的程度任何症状只要干扰个人在工作、家庭、或社交关系中的功能时，都应该想到应接受精神科的协助。在立即因应阶段，机构对于心理卫生团队的支持在灾难发生后的立即冲击与因应阶段，提供某些支持给团队成员，可以帮助减轻压力，协助工作者在他们的岗位上保持有效率的状态。协助的方式相当多，包括：通讯、食物、庇护场所、和维持机构运作下去很重要的物资。在大规模的灾难心理卫生救援行动中，机构必需考虑安排一位后勤的协调者来执行这样的功能。下列便是应该需考虑到的事项。协助确认和找出亲人的下落当在工作时间发生灾难时，团队成员首先关心的，是想
15、知道他们家人平安的消息。工作者的焦虑会提高、效率会明显降低，直到得到这样的消息为止。如果工作者在家里有防灾的计划、而且知道他们的家人有能力和资源可以照顾他们自己，有些焦虑就可以降低。无论如何，团队成员需要有关他们家人现况的消息。如果工作者没有他们家人一切平安的消息，机构应该尽一切努力帮他们得到消息。所有负有救难责任的单位，应该有一个事先订好的计划，如果灾难发生在他们工作的时段，团队成员如何查对自己的家人。Tranchina（1991）建议，每一位团队成员应该有一份定期更新的数据文件，列出家庭成员、地址、电话号码及每天的例行行程，并且积极鼓励工作人员和家人拟订一个方法，有了这个方法，家人会尽一切
16、努力和工作单位联络以报平安。在某些情况下，工作人员的角色十分重要，无法立刻离开工作的地方时，这点就会格外重要。若情况允许，在向救难任务报到之前，团队成员可以解散回家，照顾他们的家人。而在团队不能解散的情况下（例如：住院病人的单位），有以下几种选择。当增额人员向工作单位报到时，团队成员就可以解散回家探视家人。团队中不太重要的角色（例如：书记），可以指派其担任寻找家人的功能；情况允许之下，也可以进入小区探视家人。如果电话可以使用，有一线电话可以专为寻找家人之用。心理卫生团队在灾难后的分享统整（debriefing）救难心理卫生团队成员在企图帮助幸存者之前，其实早已开始进入他们本身对灾难的情绪过程，这个认知是很重要的。在展开部署之前，我们积极建议为团队成员先进行一场灾难后的分享统整、或其它针对工作者自身反应的团体讨论。小队取向的运用在任何可行的时候，心理卫生
