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1、他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的中国专家共识2013 邢台市第三医院,专家共识更新版主要内容,卒中的流行病学 他汀对卒中一级预防的作用 他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗 他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防 他汀安全性,专家共识主要内容,卒中的流行病学 他汀对卒中一级预防的作用 他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗 他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防 他汀安全性,证据,卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因，最新报道2010年中国年卒中死亡人数高达170万。卒中相关的死亡约占人口总死亡人数的20%。,证据,据2011年世界银行报告预测，2010-2030 年中国卒中
2、患者人数将增加近4倍，总人数预计将达3177万。中国卒中亚型中近70%患者为缺血性卒中。最新发表的一篇中国人群的研究数据显示我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。无论是卒中的初发，还是卒中的复发，高胆固醇血症，尤其是LDL-C升高是重要的可控危险因素之一。,证据,以中国为主要人口的亚太地区人群总胆固醇水平逐年升高， 而同期欧美发达国家已呈下降趋势。2012 年，国内学者研究数据显示，全国约有2.2 亿（22.5%）成年人总胆固醇水平边缘性升高（5.186.21 mmol/L），约有0.9亿（9.0%）成年人总胆固醇水平6.22 mmol/L，这一数据远高于中国人群10年前的统计结果。,专家建议
3、主要内容,卒中的流行病学 他汀对卒中一级预防的作用 他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗 他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防 他汀安全性,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,卒中/TIA,事件,单核细胞,病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性,0,0.5,1.0,1.5,2.0
4、,2.5,3.0,160 (4.1),160-199 (4.1-5.2),200-239 (5.2-6.2),240-279 (6.2-7.2), 280 (7.2),血清胆固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相对危险,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,流行病学研究显示： 胆固醇水平与缺血性卒中相关,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%,他汀试验荟萃： 降低LDL-C水平，卒中风险
5、降低,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,他汀能够减少21%卒中危险性,降压治疗,阿托伐他汀10mg 降脂治
6、疗,40%,冠心病,在降压治疗的基础上，阿托伐他汀进一步降低高血压患者冠心病和脑卒中,脑卒中,16%,27%,36%,Sever PS Lancet 2003;361:1149-1158. et al.,p=0.0005,p=0.0236,21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),阿托伐他汀*,48% (11-69),39 (2.8%),脑卒中,31% (16-59),34 (2.4%),冠脉血管重建,36% (9-55),77 (5.5%),急性冠脉事件,37% (17-52) p=0.001,127 (9.0%),主要终点,危险性比率 危险降低 (CI
7、),安慰剂*,事件,* N (% 随机化后病人),.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 安慰剂更好,阿托伐他汀显著降低糖尿病患者卒中风险48%,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,证据,针对尚未发生卒中的伴有颅外大动脉粥样硬化的人群，他汀类药物的治疗可以减少心脑血管事件初发的风险。按照美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATP ）原则， 颈动脉狭窄超过50%（定义为冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症），或者狭窄不足50%但危险分层已达高危的患者，应按照高危
8、分层积极强化他汀治疗至LDL-C目标值2.6 mmol/L （100 mg/dl），极高危患者LDL-C目标值建议1.8 mmol/L（70 mg/dl）。,无症状的颅内血管狭窄,2009 年一项纳入40例的小样本量的观察性研究，利用磁共振血管成像（mag net ic r e s on a nc e angiography，MRA）评价ICAS的进展，研究结果提示，阿托伐他汀（40 mg/d）治疗6个月以上，可以观察到50%以上的患者ICAS逆转，30%以上的患者ICAS稳定。,ICAS 伴有如下特征提示为卒中高危个体：严重的颅内动脉狭窄（70%）；同时伴有颅外动脉狭窄；颅内动脉狭窄的数量超
9、过1处；颅内动脉狭窄不断进展；颅内动脉的斑块成分有易损特征； 微栓子监测阳性。在无症状ICAS人群中，建议筛选出具有高危特征的ICAS患者给予积极的他汀治疗。,ESO指南2008有关卒中一级预防的推荐,The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果LDL-C150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗
10、（，A）,他汀通过多种机制防治卒中,稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL,改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶,降低LDL-C 获益35-80%,降压 减少心梗 减少左室附壁血栓,他汀,Amarenco P et al. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):8188,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年,LDL-C降低幅度（%）,PLAC1(A),ARBITER(C),KAPS(A),LPD(A),CAUS(
11、A),ACAPS(A),REGFESS(A),ASAP(C),ASAP(A),MARS(A),AFBITER(A),RBGRESS(C),ACAPS(C),CAJUS(C),KAPS(C),PLACII(C),MARS(C),URD(C),IMT变化（%/年）,LPD(C),阿托伐他汀20mg/日能够稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀 20mg(n=29),Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;
12、88:41-47.,LDL-C,135 88 mg/dl,ATROCAP：,阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块,Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.,与基线相比P=0.0017,-0.031,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的变化 (mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,0.036,与基线相比P=0.0005,LDL-C,降低 幅度 50%,ASAP：,共识1：卒中一级预防共识,缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEP ATP 原则，针对不同危险水平
13、所对应的LDL-C目标值，个体化地分层启动他汀治疗（类推荐，A 级证据）。,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),不同危险分层时TLC(Treatment Lifestyle Change)或药物治疗LDL-C起始值和达标值,CHD等危症包括动脉粥样硬化性疾病外周动脉疾病、腹主动脉瘤、颈动脉疾病（短暂脑缺血性发作或颈动脉卒中或颈动脉闭塞50%），糖尿病， 2+项危险因素伴10年CHD风险20%的非冠脉临床证据； +危险因素包括吸烟、高血压（血压140/90 mmHg或降压药物治疗）、低HDL-C（40 mg/dl），早发CHD家族史（男性
14、55岁；女性65岁），年龄（男性45岁；女性55岁）； 10年风险电子计算器：www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol； 几乎所有有0或1项危险因素的患者，其10年风险10%，因此有0或1项危险因素的患者，没有必要进行10年风险评估； |非常高危患者的LDL-C目标70 mg/dl（1.8），高TG水平患者的非HDL-C100 mg/dl； 2008:47 (10),他汀作为降脂药物应用,他汀作为抗动脉粥样硬化药物应用,共识3,LDL-C水平3.4 mmol/L，男性50岁，女性60岁，无心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少一种危险因素
15、且hsCRP2.0 mg/L人群，长期的他汀治疗，可以减少卒中风险及死亡（类推荐，B级证据）。,专家共识更新版主要内容,卒中的流行病学 他汀对卒中一级预防的作用 他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗 他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防 他汀安全性,证据,2011年发表的北都柏林人群卒中的前瞻性研究共纳入448例缺血性卒中患者，结果显示卒中后72 h内启用他汀治疗与缺血性卒中后近期及远期死亡率下降显著相关。 同年的一项回顾性研究入选178例卒中后接受静脉溶栓的患者，结果显示卒中后24 h内启动他汀治疗可显著改善溶栓患者2472 h神经功能缺损及3个月时的功能预后，且未增加颅内出血风险。
16、 2012年，一项研究纳入12 689例缺血性卒中患者，与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%，而入院前使用他汀者，其住院期间停药死亡风险增加2.5 倍；无论入院前是否使用他汀，入院后越早启动他汀治疗，死亡风险越低，预后越好。,共识4,在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（类推荐，B级证据）；卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（类推荐，C级证据）。,专家共识,卒中的流行病学 他汀对卒中一级预防的作用 他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗 他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防 他汀安全性,2006年医学界的十大要事之一：,首次证实他汀
