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1、第1页,张国翔山东省千佛山医院,腹 腔 镜 手 术 基 础 基础知识与基本技能,第2页,腹腔镜在妇科的应用,20 世纪50 年代, 德国Semm 博士等率先将腹腔镜技术引入妇科手术领域, 经过近60 年来数代妇产科医生的努力, 无论腹腔镜设备方面还是手术技术方面, 妇科腹腔镜都得到了长足的发展和提高。目前已成为诊治妇科疾病中一项不可缺少的常规手术，而且仍在不断发展中。,第3页,腹腔镜手术的基本流程 腹腔镜手术器械的工作原理、应用 腹腔镜操作技术基础 对于初学者预防并发症的发生尤其重要,腹腔镜基础,第4页,病人体位 -目的是良好地暴露手术野，使之方便于手术者操作；也要考虑到病人的舒适。,平卧位-
2、头低臀高位 肠管上移，增加盆腔手术空间 膀胱截石位 举宫，腹腔镜手术者的又一只手 根据术中需求选择合适的体位 穿刺腹腔时-平卧位，清理腹腔积血时-头高臀低35度,第5页,病人体位,膀胱截石位,第6页,手术人员的配合,手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能高质量的完成手术。 麻醉：全麻、腰硬联合,第7页,手术人员的配合,术者、助手（一助） 扶镜（二助）-摄影师 举宫（三助）,第8页,腹腔镜的器械设备,腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。 摄像系统 气腹系统 操作系统：大多数手术用23把钳子、1把冲洗吸引管、1把双极电凝钳和剪刀即可完成手
3、术 。 好的手术器械可事半功倍,第9页,腹腔镜（镜头）：30、0，相当于医生的眼睛，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作状态必须保持良好。 摄像设备 ：摄像头、数据线；光源、光缆 监视器：图像大小如同摄像，近焦大，远焦小，无固定倍数。,腹腔镜的器械设备 -摄像系统,摄像,光源,第10页,veress气腹针 气腹机 穿刺套管：Trocar,腹腔镜的器械设备 气腹系统,第11页,人工气腹- veress气腹针,穿刺时，前有阻力，针芯回缩，尖头，不通气,进入腹腔，无阻力，针芯弹出，钝头，通气,针尖,针管,弹簧,开关,第12页,人工气腹,第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1cm的切口,第13
4、页,人工气腹-气腹针穿刺,垂直进入，初学者朝向脐下 落空感：筋膜和腹膜 听声音：啪嗒，弹簧鸣响 前行涩滞：贴近腹膜或有粘连 穿透腹膜，只能再进23mm,初判进入腹腔 -感觉,注意：气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。,第14页,人工气腹-气腹针穿刺,再判进入腹腔 -试验,悬滴试验 腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔 抽吸试验 正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液 或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。 充气试验 读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小于1mmHg ，并缓慢增高，若开始即超过9或10mmHg，则不在腹腔
5、或有问题,第15页,悬 滴 试 验,第16页,充 气 试 验,第17页,人工气腹-气腹机,压力：通常腹腔内压应设定在1216mmHg。 流速：当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增大流速。 加热：较好的是带有加温装置的加温气腹机，采用了光电加温装置在CO2进入患者腹腔前即时加温到37，有利于维持患者体温，减少内镜表面起雾。 读数：最初腹内压不应超过9或10mmHg，应由0依次升高，否则说明气腹针放置不当。术中气腹状态（低于设置压力，漏气）。,第18页,第19页,人工气腹-气腹机,第20页,特殊情况下气腹针的穿刺方法,过度肥胖者： 没有落空感 腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小
6、。 进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。 穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺 研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺者相同,第21页,过度消瘦者 数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高的并发症发生，往往是非常严重的并发症（大血管损伤） 只做一个表浅的切口（皮下组织很薄），若切口太深会损伤内脏或出现漏气。 穿刺方向：与垂直轴呈45度 如果刺入腹腔时非常容易，不要再向内推入过深。 注气前行抽吸试验。,第22页,既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤 穿刺不能过深 开放切口置入腹腔镜 上移穿刺点 直接套管针Trocar穿刺,第23页,穿刺套管（Trocar ）：由
7、套管鞘和套管针组成 规格：5mm、10mm、15mm、20mm； 金属套管，一次性套管,腹腔镜的器械设备套管穿刺器,第24页,在腹腔镜的各种并发症统计中, 有 40%-50%的并发症是在置入第一个套管时产生的, 因此如何能有效而安全地放入第一个导管或套管,对复杂的腹腔镜手术而言, 不但是首先要解决的问题,而且也是手术成功与否的关键。,放置首枚穿刺套管,第25页,放置首枚穿刺套管,巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度 旋转前行，切忌暴力，禁忌失控 落空感后，45度前推1cm 置入腹腔镜，确信进入腹腔后再接上CO2导管持续充气 平卧位,第26页,置入工作套管,规格：5mm、10mm、15mm、20
8、mm。 穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管(5mm)应放置在腹直肌外缘耻骨联合上45cm水平处，髂嵴水平下34cm，深部腹壁下血管侧方23cm。可三个或四个。 透光试验：避开腹壁下动、静脉 直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。,第27页,置入工作套管,透光试验 - 上，躲开腹壁皮下血管,第28页,置入工作套管,透光试验 - 上，躲开腹壁皮下血管,第29页,置入工作套管,直 视 - 上，躲开血管 - 下，避开肠管和髂血管,第30页,下腹部的血管有两条： 深部腹壁下血管（腹壁下动静脉）：从髂外动脉发出，腹壁下血管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很容易识别，这些血管经过圆韧带到
9、达前腹壁，在腹膜上可以看到。 腹壁下血管浅支：从股动脉分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血管浅支,第31页,腹壁下动脉,直 视 - 上，躲开腹壁下动脉 - 下，避开肠管和髂血管,第32页,工作套管,四Trocar,第33页,工作套管,四Trocar-肌瘤,第34页,穿刺口处理,10mm及以上穿刺口：缝合两层（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑型使其平整、美观。 5mm穿刺口：贴合,第35页,肌瘤15-20mm穿刺口：缝合三层，腹膜、筋膜、皮下（皮肤）,第36页,冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。,腹腔镜的器械设备 -操作系统,
10、第37页,冲洗清理 - 躲，躲开输卵管、大网膜、肠管 - 漂，在水面上漂着吸引,第38页,抓钳和分离钳 ：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。 探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管 剪刀,腹腔镜的器械设备 -操作系统,第39页,能源系统： 高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（PK刀）、氩气刀、Ligarsure、VIO电外科工作站（百科钳）； 超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，提高手术的安全性。,第40页,特殊器械 子宫、肌瘤切除器械 ：抓钳、肌瘤钻、旋切器、 Tro
11、car扩张器（转换套管） 、抽吸注射器,第41页,特殊器械 举宫器 医生的又一只手，协助处理子宫后壁肌瘤、粘连（巧囊）、子宫切除,第42页,腹腔镜下操作技术,基本技术： 钳夹，电切，电凝，分离，剥除 穿刺，冲洗 缝合，结扎 标本取出 特殊技术 子宫肌瘤旋切 宫外孕包块挤出 卵巢囊肿取出,第43页,标本装袋 - 手套结扎成袋 - 洗去表面滑石粉,第44页,卵巢囊肿取出 -对接， 左下Trocar向脐部对接导出 - 穿刺，放出囊液 -检查，取出后检查袋子是否破漏,第45页,子宫肌瘤- 穿刺 注射稀释的垂体后叶注射液， 预防出血， 注意血压,第46页,子宫肌瘤- 剥除 硬瘤-肌瘤钻； 软瘤-肌瘤抓钳 保留- 肌瘤假包膜，尤其基底部 完全剥除后旋切，或剥除部分后旋切,第47页,子宫肌瘤- 旋切 旋转如刀-避免损伤子宫、膀胱、肠管 如削果皮-避免肌瘤碎屑腹腔种植,第48页,子宫肌瘤- 缝合 缝合-前壁直针，后壁弯针，顺势而行 打结-双手打结，先左后右，摆线绕结 如行云流水，似慢实快,第49页,输卵管妊娠 穿刺- 注射稀释垂体后叶注射液 挤胚- 纵行切开输卵管壁,第50页,输卵管妊娠 穿刺- 注射稀释垂体后叶注射液 挤胚- 向伞端依次挤出胚胎,第51页,The end!,
