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1、无创心电指标在预测SCD中的价值,北京协和医院方全 2014-1-12南京室速会,无创评价方法的优点,无创，免除了有创检查固有的并发症 便于重复检查和随访 尤其适合某些不愿接受有创检查的患者 有创检查方法有价值吗？,主要无创评价方法,反映心肌受损严重程度 LVEF、6分钟步行 反映心室内缓慢传导 QRS时限、SAECG、特殊类型波 反映心室复极不同步 QT间期、QT离散、T波电交替 反映自主神经失平衡 HRV、心率紊乱、运动后心率恢复、压力感受器敏感性 反映心律失常严重程度 Holter记录室性心律失常、HRV、心率震荡,ECG,QRS时限 QRS特殊波形 J波 波 QT间期与离散度 SAEC
2、G HRV,信号平均心电图SAECG,LP指QRS终末的低幅、高频电位 LP反映了残存心肌的折返电活动,SAECG,SAECG能识别陈旧心梗的高危SCD 敏感性：30-76% 特异性：63-96% 阳性预测值低：7-40% 阴性预测值高：95% 由于SAECG检查的阴性预测值高，因此阴性患者风险低,J波与早复极（ER）,传统定义 健康个体ECG示QRS波终末J波或顿挫（slur），伴有ST抬高 新定义 将QRS波终末J波或顿挫称为ER，无论是否伴有ST抬高,ER小结,ER为常见的ECG现象，不同人群发生率不一样 经典ER定义为至少2个相邻或相关导联QRS波终末J波或顿挫伴STE（0.1mV）。
3、 上斜型STE的ER改变临床常见，与心律失常事件发生无相关性，预后好； 水平型或下斜型STE的ER改变临床罕见，与心律失常事件发生相关，值得临床重视。 特发VF患者中ER发生率明显升高，对发生VF事件ER患者应高度重视，为临床重点干预ER人群。,波与ARVC,QT间期、QT离散度和动态QT,QT间期反映心室动作电位时程 QT受心率和可测试导联数的影响 QT延长与死亡率增加相关 QT离散度（QTmax-QTmin）与死亡率的关系研究结果不一致 动态QT，QT/R-R可能与SCD和死亡率相关 MADIT-II亚组研究显示，虽然VT/VF发生与QT延长有关，但是QT延长最少的患者也有发生VT/VF,
4、长程非卧床心电图记录（Holter）,室早与NSVT 长程HRV与短程HRV 心率震荡,室早和非持续室速（NSVT）,预示心梗后心衰患者猝死风险增加 室早：可能和梗死后死亡率有关 NSVT： OMI，LVEF 40%，NSVT，电生理检查可诱发持续VT/VF者需要置入ICD 非缺血性心肌病的价值结果不一致 DEFINITE=yes SCD-HeFT=no,短程心率变异（HRV）,理论基础 心律失常由交感兴奋或副交感抑制而触发， HRV反映了自主神经系统对心脏的调控， 心率的频率分析将周期性振荡分为 高频振荡：0.15-0.45，呼吸相关心率变化 低频振荡：0.04-0.15，交感活动相关变化
5、8分钟自控呼吸与自然呼吸时低频/高频震荡比例降低的患者SCD增加 主要限于研究，尚未能用于临床,长程心率变异（HRV）,24小时心电记录，心率分析方法包括 时域分析 频域分析 能量分析 HRV是总死亡率的预测指标，但是对于猝死的预测价值尚未获证实,心率震荡Heart Rate Turbulence,定义： 室性早搏后的心率波动 意义： 反映了迷走反射程度（犹如颈动脉窦反射BRS），心率减慢提示预后差 计算方法： 需要对15-20个早搏前、后的心率进行对比 评价： 临床应用价值尚待证实,心率震荡Heart Rate Turbulence（引自卢喜烈教授文）,运动试验与功能状态,运动能力与NYHA
6、功能 运动后心率恢复与恢复期室性早搏 T波电交替,运动能力与NYHA分级,心功能与预后关系明确 心衰对猝死的预测价值受限于 临床心衰加重SCD反而减少 心衰临床评价具有主观性 较好（客观）的评价方法 运动峰值氧耗 6MHW,运动后心率恢复和运动恢复期室性早搏,运动后心率恢复 心率迅速下降发生在30秒至1分 可疑冠心病患者中运动后心率下降减缓的(12次/分)全因死亡明显增加 恢复期室性早搏 运动后5分钟内室早次数与心衰或冠心病患者的预后有关 用于临床危险分层尚缺乏研究,T波电交替（TWA）,反映了细胞水平的复极交替 多见于心率超过心肌细胞进行钙循环的能力时，因此是频率依赖的 对于LVEF40%左
7、右，无事件的患者，TWA结果有助于决定是否植入ICD,颈动脉窦反射-BRS,方法有多种，苯肾上腺素法最推崇（phenylephrine） 静脉弹丸注射造成反射性副交感兴奋 准确、同步记录ECG的R-R间期和收缩压 25-100ug造成收缩压升高20mmHg，每升高1mmHg伴RR延长10ms为正常 BRS有助于冠心病人的危险分层，临床应用尚需更多研究,小结,无创心电检查有助于检出猝死高危患者 结合不同的检查方法有助于提高识别价值。如 LVEF低、QRS增宽、较多NSVT反映了危险程度增加 LVEF基本正常、QRS正常、LP阴性则说明危险度低 J波、波等心电图改变反映心肌存在特殊心肌病变和相关心
8、律失常,谢谢,SCD定义,发生在 院外、急诊室、到达医院时已经死亡 发生在症状出现1小时内 危险分层的疾病主要包括 缺血性、扩张性和肥厚型心肌病,左心室射血分数-LVEF,对死亡率和SCD的预测最可靠 也适用非缺血心肌病：SCD-HeFT, DEFINITE 多数研究以LVEF35-40%作为标准 常用的测定方法 核素造影：测定误差为2-6% ECHO：测定误差超过约10%,LVEF-存在的缺陷,猝死患者中LVEF35-40%只占其中少数 心功能极度下降时，死亡的更常见原因从猝死变为泵衰竭 部分患者未能从ICD 植入中获益 DINAMIT：MI内40天，LVEF低 CABG-Patch trial：LVEF低、SAECG阳性，接受CABG,其他方法,评估心肌缺血 对比剂增强的MRI 了解心肌梗死范围和特点 心脏电生理（属于有创？）,
