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1、附件1： 证书编号：特种劳动防护用品安全标志年度审核表（2011年度）单位名称 （公章） 法定代表人 （签字） 填报日期 年 月 日 特种劳动防护用品安全标志管理中心印制填 表 说 明1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。 2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3.基本情况表(一)：a.注册地址应于营业执照住所一致。b.生产地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。c.企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。d.产品名称按照产品
2、类别表上的产品名称填写。 4.产品类别，用符号“”标注,。5.主要安全防护性能检测检验设备明细表:参照特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表（见安标中心网站）填写。6. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码: 100029联系电话:（010）64890127、64973361 传 真:（010）64986090网 址: (国家安全生产监督管理总局) 中管理人员数技术人员数上年度销售总额 万元序号产品名称序号产品名称172839410511612上级 有主 关管 情部 况门单位名称法定代表人营业执照编号企业
3、性质基本情况表（二）安全标志产品2010年度年产量情况产品名称标识编号规格型号年产量安全标志产品标识印制式样粘贴处注：1.标识印制式样，应按取证产品逐一粘贴。2.规格型号按安全标志证书标注填写。产品类别表3 第1页 共23页序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能防静电性能、电绝缘性能、阻燃性能、耐低温性能、防静电性能+阻燃性能、防静电性能+耐低温性能、阻燃性能+耐低温性能、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能、电绝缘性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能玻璃钢基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能防静电性能、电绝缘性能、阻燃性能
4、、耐低温性能、防静电性能+阻燃性能、防静电性能+耐低温性能、阻燃性能+耐低温性能、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能、电绝缘性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能橡胶基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能防静电性能、电绝缘性能、阻燃性能、耐低温性能、防静电性能+阻燃性能、防静电性能+耐低温性能、阻燃性能+耐低温性能、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能、电绝缘性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能金属基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能防静电性能、电绝缘性能、阻燃性能、耐低温性能、防静电性能+阻燃性能、防静电性能+耐低温性能、
5、阻燃性能+耐低温性能、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能、电绝缘性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能植物编织基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能 耐低温续表3 第2页 共23页序号产品名称产品类别2自吸过滤式防颗粒物呼吸器随弃式面罩有呼气阀KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100无呼气阀KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100可更换式半面罩有呼气阀KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100无呼气阀KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100 可更换式全面罩有呼气阀KN95、K
6、N100、KP95、KP100无呼气阀KN95、KN100、KP95、KP1003自吸过滤式防毒面具面罩半面罩全面罩4自吸过滤式防毒面具过滤件企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：滤 毒 盒单 盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*续表3 第3页 共23页序号产品名称产品类别自吸过滤式防毒面具过滤件滤 毒 盒双 盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*滤 毒 罐过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别* 备注：1过滤件类型：普通过滤件（P）、多功能过滤件（D）、综合过滤件（Z）、特殊过滤件（T）。2防护类型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型。3过滤件级别
7、：1级、2级、3级、4级。4滤烟性能级别：P1、P2、P3。例：过滤件类型防护类型过滤级别滤烟性能级别普通过滤件A型1级普通过滤件CO型3级多功能过滤件A型/CO型2级P1续表3 第4页 共23页序号产品名称产品类别5自给开路式压缩空气呼吸器G-F-Q，Q的标记代号为：6、8、12、16、20、24G-G-Q，Q的标记代号为：6、8、12、16、20、24X-F-Q，Q的标记代号为：6、8、12、16、20、246长管呼吸器自吸式长管呼吸器、高压送风式长管呼吸器、连续送风式长管呼吸器、连续送风式长管呼吸器（无风机）、连续送风式长管呼吸器（无空压机）7焊接工防护面罩钢 板 纸手持式遮光号：1.2
8、#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#头戴式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#塑 料手持式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、
9、14#、15#、16#头戴式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#续表3 第5页 共23页序号产品名称产品类别8焊接工防护眼罩遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#9焊接工防护眼镜遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#10焊接滤光片遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#11防冲击眼镜普通型L带侧光板型L12防冲击眼罩开放型L、M封闭型L、M13防冲击面罩手持式全面罩L、M、H头盔式面罩L、M、H
