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1、瘢痕疙瘩修复术治疗知情同意书黄骅市开发区博爱医院美容外科患者姓名： 性别： 年龄：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！患者现患有疾病：_，根据目前病情可选择以下方案 _ 在患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行此项治疗或手术。就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、有关手术的情况：1）由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2）患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部
2、位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4）如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5）人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4）术中可能损伤重
3、要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。5）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1）无法寻找或无法完整切除。2）术后瘢痕疙瘩复发。3）术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。4）术后病理若为恶性，需再次手术或其他后续治疗。5）植皮坏死或部分坏死，植皮后局部皮肤质地色泽差异，取皮区植皮去疤痕形成，疤痕增生，需进一步配合瘢痕增生治疗。6）局部结核菌感染形成慢性溃疡需要抗结核治疗。7）术后建议康瘢痕治疗，应用外用祛疤药物，局部加压治疗。我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意
4、外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况，一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。告知人签名：_签名日期：_年_月_日患方意见：1.医务人员已告知我所选择的_治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题。2.我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术/治疗带来的不良后果。3.我同意在诊疗中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。4.我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。5.我授权医师对诊疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。6.我明白我签署此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。因此：我同意不同意行_治疗。患者签名：_患者家属或受托人签名：_与患者关系：_ 医生签名: 日期：_年_月_日2
