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1、 申请号： 申请日期： 医疗机构校验申请书医疗机构（公章） 填表日期 年 月 日楚雄州卫生局制填 写 说 明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时使用。2.本申请表可从楚雄州卫生局卫生监督信息网上下载使用；网址：http:/ 3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4. 附表14-2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。5. 附表14-2录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。6. 表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填
2、一个。7. 附表14-2服务对象 填写要求同4。8. 附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。9. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。10. 附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。11. 附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。12. 附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。13. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数14. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
3、计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。15附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。16附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日（一）医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ ）录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）
4、直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 （ ）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注（三）仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量（1）伽玛刀（10）
5、Y照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部OT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。（四）人 员 情 况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任
6、中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西医师副主任西医师主管西医师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副教授讲 师助 教（四）人 员 情 况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西
7、医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护士副主任护士主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：（五）上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 数出 院人 数平均开放床 位 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人数收入来源（
8、万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专 款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他（六）提交文件、证件和上级主管部门意见申 请延 续登 记提 交材 料申请需附资
9、料（请在所提供资料的内打“”） 1、医疗机构执业许可证校验申请表； 2、医疗机构执业许可证正副本及复印件 ； 3、各年度工作总结; 4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况; 5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； 6、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况； 7、特殊医疗技术项目开展情况； 8、各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；以上材料每页均应加盖申请单位公章。保 证 书本注册书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法人代表（负责人）签字： 年 月 日卫生监督所审查意见许可受理意见：签名： 年 月 日日常监督及现场审查意见：签名： 年 月 日所领导意见：签名(公章)： 年 月 日卫生局审批意见局领导审批意见： 签名: (公 章) 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号： 批准日期： 年 月
