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1、 202/04A1上海市建设工程材料和建设机械检测机构首次、扩项评估申请书申请单位： 会员证号： 申请日期： 上海市建设工程检测行业协会 填 表 须 知1. 填写应准确无误、字迹清楚。2. 用墨水笔书写，不得使用铅笔或圆珠笔。3. 如书写错误需修改，不得涂改，应在错误处中央划两条横线，将正确内容书写在右上角，并在改动处加盖改动人印章。4. 本报告中带有的条款为可选项，申请人在中打者为有效内容。5. 如果填写内容超过表栏的容量，可用A4纸附页。6. 本申请书附表的电子文档应存入软盘与申请书一同提交。7. 本申请书经申报单位盖章、法定代表人签名后生效。一、申请单位基本情况单位全称： 试验室地址：邮
2、政编码：所属区（县）： 传真： 电子信箱：法定代表人： 职务： 电 话：联系人： 职务： 电 话： 成立日期： 注册资本： 万元法人类型： 独立法人 委托法人 其他法人性质： 企业法人 事业法人 社团法人 行政法人行业信息管理系统城域网入网情况：是否配备服务器和网关服务器： 已配备 未配备 是否申请宽带联入互联网： 已联入 未联入是否采用经SCETIA认可的检测软件： 已采用 未采用申请评估前一年检测工作量： 万项申请评估之日前1年以内是否有下列不良记录： 是 否a）出具虚假检测报告，以及检测报告数据和检测结论与实测数据严重不符合的；b）发生重大责任事故的；c）伪造SCETIA建材检测机构评估
3、认可证书和认可标志章从事建材检测活动的；d）其他可能影响检测质量的违法违规行为。通过计量认证及资质、实验室认可情况时 间认可/计量认证（验收）机构证书编号前一年参 加SCETIA组织的能力验证情况时 间检测项目及参数能力验证结果法定代表人、首席执行者或投资人是否是曾经被SCETIA取消会员资格的单位的法定代表人、首席执行者或投资人？ 是 否二、申请类型 首次评估 扩项评估 （原证书编号： 有效期至： ）检测机构类别： 综合类 专业类 专项类申请评估的检测项目： 钢材 水泥 骨料 混凝土 预制混凝土构件 砌块 防水涂料 道路和基础回填材料 幕墙 建设机械 木材 管材 墙板 掺合料和外加剂 饰面石
4、材 玻璃 砂浆 门窗 内/外墙涂料 装饰装修材料有害物质限量 砖 防水卷材 复合地板 胶粘剂 脚手架用金属管及扣件 门窗用型材 沥青及沥青混合料 其他：三、人员、设备和设施情况设备及设施：本试验室建筑面积 ，其中试验场地建筑面积 ，恒温恒湿室建筑面积 ，价值2000元以上的测量设备 台（套），采用数据自动采集的测量设备 台（套），固定资产原值元。人员：现有专职工作人员 名，其中：技术人员比例为 %，具有工程师及其以上技术职称的名，具有本科及其以上学历的名，持证管理人员名，持证设备管理人员名，持证网络管理人员名，持证试验人员 名， 检测机构自行培训执证试验人员名，从业资格证书执证人员总计名。首席
5、执行者情况姓 名性 别出生年月毕业学校最高学历所学专业技术职称本专业年限本专业工作简历：照片技术负责人情况姓 名性 别出生年月毕业学校最高学历所学专业技术职称本专业年限本专业工作简历：照片四、申请单位承诺本单位愿意向上海市建设工程检测行业协会提供与评估有关的任何信息和资料，保证这些信息和资料是真实、准确的，并愿意为评估工作提供方便。法定代表人（签名）：申报单位 （盖章） 年 月 日五、随本申请书提交的文件资料1、法人营业执照复印件（首次）；2、计量认证合格证书及参数表复印件；3、工作场地平面图及实验室平面布置图（首次）；4、申请项目及其参数的典型检测记录和报告各一份；5、本申请书附表的电子文档
6、（软盘）；6、需要出具的其它有关资料。六、申请书附表附表1：建材检测机构人员基本情况表附表2：建材检测机构自行培训人员基本情况表附表3：建材检测机构测量设备一览表附表4：检测报告批准人情况表附表5：在用标准规范一览表附表6：申请评估的检测项目及参数表七、评估依据 上海市建设工程材料检测机构评估实施细则（试行） SCETIA 3012003 上海市建设工程检测试验室测量设备管理规范 有关的技术法规、产品标准、试验标准、技术规范、规程 质量体系文件 其他规范性文件八、上海市建设工程检测协会办公地点及联系方式通信地址: 上海市中山南二路777弄1号17层F座 邮政编码: 200032咨询电话:542
7、43745 联系人：张明 电子信箱： 网址：http/:附表1： 建 材 检 测 机 构 人 员 基 本 情 况 表 202/04A11 第 页 共 页序号姓 名学 历身份证号技术职称本专业年限岗 位从业资格证书证书编号注：1、人员基本情况表包括取得从业资格证书和未取得从业资格证书的所有工作人员（不包括本检测机构自行培训人员）。 2、通过本检测机构自行培训执证上岗的检测人员（如果有）应列入附表2。3、有效期内的从业资格证书项目请在空格内打“”。附表2： 建 材 检 测 机 构 自 行 培 训 人 员 基 本 情 况 表 202/04A12 第 页 共 页序号姓 名学 历身份证号技术职称本专业年限岗 位本单位上岗证书证书编号注：1、有效期内的上岗证项目请在空格内打“”
