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1、备案编号 煤炭工业建设工程竣工验收备案表 工 程 名 称：榆林市永乐煤矿筛分楼 建 设 单 位：榆林市永乐煤矿有限责任公司 备 案 机 关：煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站 备 案 日 期： 年 月 日 煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站工程竣工验收备案表工程名称榆林市永乐煤矿筛分楼工程地址榆阳区牛家梁常乐堡村工程规模工程类别土建结构类型框架可行性研究报告或规划许可证号开工报告或施工许可证号监督注册号单 位 名 称资质等级项目负责人联系电话建设单位：榆林市永乐煤矿有限责任公司 陈堆祥勘察单位：榆林市岩土建筑工程有限责任公司乙级任国忠设计单位：榆林市榆神煤矿建筑设计有限公司
2、乙级刘晓宏施工单位：陕西长城建设工程有限公司二级 陈培华监理单位：西安煤炭建设监理中心甲级 张晓红质量监督机构：煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站甲级李郑州备案理由：本工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定通过了竣工验收，条件具备，验收合格，备案资料齐全。现报送备案。建设单位负责人： （公章） 报送时间： 2013 年 3月 14 日竣工验收意见勘察 单位 意见符合勘察要求单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）设计 单位 意见符合规范和设计要求单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施工 单位 意见现已按合同内容完成，符合规范和设计要求，具备备案条件。单位（项目）负责人： 年 月
3、 日（公章）监理 单位 意见现场验收合格，工程竣工资料基本齐全，同意备案。单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建设 单位 意见同意验收备案单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备注1.工程竣工验收报告1齐全2.工程开工报告或施工许可证1齐全3.可行性研究报告或规划许可及其设计（计划）批复文件-4.设计文件审查结论（包括安全专篇审查）1齐全5.煤炭建设工程质量技术资料、监理资料1齐全6.单位工程质量验收文件1齐全7.单位工程验收记录1齐全8.煤炭安全监察部门的验收结论-9.消防、环保部门审核认可文件-10.矿井、露天矿、选煤厂各生产系统调试结果报告-1
4、1.其它文件-备案意见 本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收迄，经验证文件齐全。备案机关负责人经办人日 期注：1. 本表用钢笔、墨笔填写；2. 本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3. 本表一式三份。质监站、建设单位、施工单位各一份；4. 本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工程为平方米或立方米，其它工程为万元。备案机关意见：本工程为榆阳区常兴煤矿资源整合项目，由榆林市环境保护工程有限公司承建施工。工程内容为污水处理成套设备及电控设备，设计正常使用年限15年。该工程自2011年7月8日开工，2011年8月15日完工，2011年8月
5、15日建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位联合验收。矿区质监站对参与项目工程建设各方责任主体单位的资质和有关人员的资格进行了审查，均符合建设规模对资质的要求；同时，对工程建设各方责任主体单位和有关机构的质量行为进行了监督检查，没有严重的不良行为发生。矿区质监站按照煤炭总站煤炭工业建设工程竣工验收备案管理办法及省中心站陕西煤炭建设单位工程备案文件组卷目录等有关文件的规定,结合各责任主体单位出具的单位工程质量报告，认为:竣工验收组织和程序符合备案制验收的有关规定；工程质量符合设计要求和验评标准的规定，没有大的影响结构安全和使用功能的缺陷；工程竣工资料比较具体、客观地反映了工程实际；工程备案文件结
6、论明确、手续齐全。因此，同意单位工程质量合格的结论，准予备案。 （公章）经办人：年 月 日项目负责人：年 月 日矿区质监站负责人：年 月 日备案编号 煤炭工业建设工程竣工验收备案表 工 程 名 称： 副立井主通风机设备安装 建 设 单 位： 榆林市榆阳区常兴煤矿 备 案 机 关：煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站 备 案 日 期： 年 月 日 煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站工程竣工验收备案表工程名称副立井主通风机设备安装 工程地址榆阳区牛家梁什拉滩村工程规模成套设备工程类别安装结构类型可行性研究报告或规划许可证号开工报告或施工许可证号监督注册号单 位 名 称资质等级项目
7、负责人联系电话建设单位：榆林市榆阳区常兴煤矿 王正刚勘察单位：西安地质矿产勘查开发院甲级张培轩设计单位：榆林市榆神煤矿建筑设计有限公司甲级刘晓宏施工单位：山东四方安装工程有限公司二级 王志平监理单位：西安煤炭建设监理中心乙级 孙彦方质量监督机构：煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站甲级李郑州备案理由：本工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定通过了竣工验收，条件具备，验收合格，备案资料齐全。现报送备案。建设单位负责人： （公章） 报送时间： 2011 年 6 月 25 日竣工验收意见勘察 单位 意见符合勘察要求单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）设计 单位 意见符合规范和设计要求单
8、位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施工 单位 意见现已按合同内容完成，符合规范和设计要求，具备备案条件。单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）监理 单位 意见现场验收合格，工程竣工资料基本齐全，同意备案。单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建设 单位 意见同意验收备案单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备注1.工程竣工验收报告1齐全2.工程开工报告或施工许可证1齐全3.可行性研究报告或规划许可及其设计（计划）批复文件-4.设计文件审查结论（包括安全专篇审查）1齐全5.煤炭建设工程质量技术资料、监理资料1齐全6.单位工程质量验收文件1齐全7.单
9、位工程验收记录1齐全8.煤炭安全监察部门的验收结论-9.消防、环保部门审核认可文件-10.矿井、露天矿、选煤厂各生产系统调试结果报告-11.其它文件-备案意见 本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收迄，经验证文件齐全。备案机关负责人经办人日 期注：5. 本表用钢笔、墨笔填写；6. 本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；7. 本表一式三份。质监站、建设单位、施工单位各一份；8. 本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工程为平方米或立方米，其它工程为万元。备案机关意见：本工程为榆阳区常兴煤矿资源整合项目，由山东四方安装工程有限公司承建施工。
10、工程内容为通风机成套设备及电控设备，设计正常使用年限15年。该工程自2011年6月5日开工，2011年6月25日完工，2011年6月25日建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位联合验收。矿区质监站对参与项目工程建设各方责任主体单位的资质和有关人员的资格进行了审查，均符合建设规模对资质的要求；同时，对工程建设各方责任主体单位和有关机构的质量行为进行了监督检查，没有严重的不良行为发生。矿区质监站按照煤炭总站煤炭工业建设工程竣工验收备案管理办法及省中心站陕西煤炭建设单位工程备案文件组卷目录等有关文件的规定,结合各责任主体单位出具的单位工程质量报告，认为:竣工验收组织和程序符合备案制验收的有关规定；工程质量符合设计要求和验评标准的规定，没有大的影响结构安全和使用功能的缺陷；工程竣工资料比较具体、客观地反映了工程实际；工程备案文件结论明确、手续齐全。因此，同意单位工程质量合格的结论，准予备案。 （公章）经办人：年 月 日项目负责人：年 月 日矿区质监站负责人：年 月 日备案编号 煤炭工业建设工程竣工验收备案表 工 程 名 称： 主斜井10KV变电所设备安装 建 设 单 位： 榆林市榆阳区常兴煤矿
