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1、贵阳市第二人民医院贵阳市金阳医院三甲自评表护理质量检查组项 目分值评 审 要 点检 查 方 法情况分析得分二、医疗质量管理与持续改进（五）护理管理与护理质量持续改进1医院有健全的护理管理组织体系，责任明确6（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系2建立三级护理管理实行三级管理；护理部主任应具备大专以上护理学历或副主任护师以上技术职称，病房护士长应具备大专以上护理学历或主管护师以上技术职称。查护理管理成员资料。未建立三级体系扣1分；各级护理管理人员的学历、职称不相符各扣1分。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确1护理部分工合理，职责明确；有年度计划、总结等相关资料。年计划目
2、标达标率应90%。分工不合理，无目标管理责任制或资料不全，各扣1 分；年计划达标率80%扣1分。（3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制1查医院护理工作制度及相关制度的监督机制资料，了解护理部与相关科室的协调情况。无工作制度扣1分；制度、机制不健全，扣1分。（4）有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作2有护理质控年计划及季、月考核内容，及时发现差错隐患，及时反馈各科室并提出整改措施。无组织机构，扣1分；无工作计划、无活动内容、无整改措施各扣1分。2、护理人力资源管理15对护士的管理有明确的规定2护理部有护士管理相关规定，并切实行使职权。建立护士使用、任
3、免、奖惩制度，对聘用、合同护士做到同工同酬。无规定或制度不落实各扣1分。查聘用护士办理“三险”的情况，无，1人扣2分。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求21结合注册情况查各类护士的资质，护士变更执业地点应重新注册，未注册人员不得单独值班；2特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士应接受相关培训。1发现护士注册不符合规定，1人扣1分；2特殊专业科室护士无培训每人扣1分。（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要6有各护理单元的配置原则与标准，并及时调整比例。1重症监护室护士与床位比达到或超过2.5-3：1；2医院护士总数至少达到
4、卫生技术人员的50%；3大专以上学历人员不少于护士总数的30%；4责任护士应由护师以上职称或从事临床护理工作5年以上护士担任，分管的病人数量合理。无配置原则与标准， 扣2分；查2个病房护士排班表，按病房核定床位数（实际开放床位核定床位时按实际开放床位数）：1随机抽查连续10天的床护比，平均低于2.5:1的，每降低0.2扣1分；2每降低5%扣1分；3达不到扣1分；4人员资格不符1人扣1分，分管病人数量不合理扣1分。（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案2医院有承担突发公共卫生事件及根据病人数量、病种、时间、季节等护理人力资源的调配方案无调配方案，扣1分；无实施扣2分（5）制定并实施护士的在职
5、培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价31护理部应有专人分管护士的在职培训工作；2护师以上职称人员继续教育学分达标率90%；3在岗5年以下护士规范化培训参加率不低于70%（含聘用合同护士）；4护士长经过护理管理知识培训。1无专人分管护士在职培训工作，无在职培训计划，各扣 1分；2每降低5%，扣1分；3查阅资料，每降低5%，扣1分；4无培训，1人扣1分。3建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规程101结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程并保证实施；2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程；护
6、理技术操作符合规范，流程应体现以人为本和符合消毒、隔离、安全有效的原则； 治疗饮食符合医嘱并落实；认真执行查对制度、交接班制度。1抽查2个科室各2名护士,缺1项或护士不熟悉、不落实，各扣1分；2抽查2个科室现场考核2个科室各2名护士，操作不符合要求的每项扣1分；抽查4位病人饮食情况（结合询问病人），1人不符合扣1分；查4份病历，核对医嘱执行情况。不正确、不落实、有遗漏1项扣1分。4制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案241建立并实施基础护理质量评价标准；2建立并实施专科护理质量标准；3建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中；4按照贵
7、州护理文件书写规范进行护理文件书写；护理记录要求护理评估真实、准确、完整.记录及时。护理问题结合实际；护理措施落实、有效；护理记录与医疗记录一致；根据住院病历质量评定标准开展定期的质量评价。护理病历甲级率90%；5有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。1未建立或未实施，每项扣2分；2未建立或未实施，每项扣2分；3查发生护理差错、事故及输血、输液反应时可追溯机制的执行情况。1项做不到，扣1分； 4随机抽查内科危重及外科大手术后出院归档病历各15份：1项未做到扣1分； 未开展住院护理病历质量评价扣1分；护理病历甲级率90%，扣5分；出现1份丙级病历不得分；5无，每项扣1分。5临床护理工作以病人
8、为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量181临床护理工作体现人性化服务，每位住院病人均有一名责任护士分管，尊重患者知情同意，保护患者隐私；2基础护理与等级护理的措施到位；每名责任护士分管的病人数量合适，夜班、中午班护理人员的配备合理，满足临床需要；危重患者护理合格率90%；基础护理用品配备齐全、无缺陷。按需配备床上洗头机、气垫床等护理用；3护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。按医嘱正确给药；危重病人送药到口；执行输液，应对病人姓名、药名、时间、浓度、剂量、方法进行核对，做到准确无
9、误；4对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；5提供适宜的康复和健康指导；6各种医技检查的护理措施到位。1抽查2个科室各2名责任护士了解自己分管病人的病情、主要治疗、护理要点。不熟悉每人每项扣1分。未落实患者知情同意告知义务的，扣1分；2抽查内、外、妇、儿、ICU各一个科室护理人力不能满足临床需要或存在缺陷，各扣1分；抽查5名危重（一级护理）病人，标记不明确扣 1 分；危重患者护理合格率每降低10%扣2分。检查2个科室，配备不能满足临床需要或存在缺陷，各扣1分；3检查5个危重病人病历结合现场查看,未达到要求或不符1项扣1分；4查执行情况，无落实术前访视、术后支持服务，
10、各扣分；5随机询问5个病人，了解护士是否有针对性地实施健康指导,无相关措施，扣1分；措施未落实扣1分、查3个病区各2名病人，了解掌握自身疾病及主要药物的作用、副作用情况。护士未介绍，扣2分；存在不足，扣1分；6结合病历，查护士医技检查前、后的护理措施落实情况。未达到要求1人次扣1分。6.保证对危重病人的护理质量181查危重患者落实分级护理和基础护理情况，密切观察患者病情变化，措施具体，根据要求正确记录，记录规范完整；2保证监护仪的有效使用；3护理管理部门对急诊科、重症监护室、手术室、血液净化室等部门进行重点管理，定期检查、改进；4保证对危重患者实施安全的护理操作；建立危重患者交接班制度；有必须
11、的防护措施；5保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；6建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度；业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月；夜查房1/日；做到全面了解夜班护理工作情况、及时处理突发事件、进行人力调配等；建立护理会诊、护理病例讨论制度。1结合病人情况查阅4份危重病人护理病历，了病情观察、护理记录，和护理措施执行情况，病情观察是否及时、记录是否真实、准确，未达到要求的，每份病历扣1分；2查科室急救设备配备和维护情况，发现1件监护仪性能不好或发现1位护士不能熟练使用各扣1分；3抽查二个重点科室。1项不符扣2分。护理部无定期检查，无改进措施各扣1分；4查2个危重病人的交接班情况：
12、无书面、床边交接班扣1分；无防护措施或发生烫伤、坠床、褥疮（非难免）各扣2分；5查看工作记录，现场考核2名护理人员使用管理呼吸机情况。管路消毒与灭菌不符合消毒技术规范要求，或使用呼吸机不规范各扣2分；6查看相关资料不落实扣1分；不落实扣1分；未建立相关制度，每项扣1分，制度未落实，每项扣 1 分。7制定并实施护理差错报告和管理制度31建立与实施护理差错报告和管理制度。有护理差错事故应急预案、处理记录；2完善专项护理质量管理制度；3能够应用对护理差错分析评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。1未建立或未能有效执行，扣2分；2无相关制度各扣1分3、对护理差错无分析、无改进措施各扣1分
13、。8手术室和中心供应室管理6（1）制定并实施相关的工作制度、工作程序和操作常规（2）手术室护理人员与手术台之比不低于2-3：1；（3）与临床保持良好的沟通关系，满足住院患者的需要1建立有手术室和供室工作制度、岗位职责，操作常规和应急预案。二室工作流程合理，符合管理要求。2检查手术室手术种类、台数与护理人员配备情况；供应室人员配备情况和健康体检情况。3手术室、中心供应室建立与临床科室的沟通渠道及有相关改进措施。中心供应应实行下收下送。1缺1项或1项不完善，执行不落实扣 1 -2分。记录不规范扣0。5-1分；流程不合理，扣1分。存在明显安全隐患扣2分以上。2查手术室护理人员与手术台配备低于2：1扣2分；供应室人员不能满足工作安全需要、扣1-2分。3定期收集临床科室的意见建议，并提出改进措施。无沟通渠道、无改进措施各扣1分。下收下送未执行或执行不规范扣1-2分。7
