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1、第一章 现代医院质量管理概论医疗服务质量是反映医院医疗技术水平、整体管理水平和医疗服务水平的聚焦点。质量管理作为医院管理的核心和永恒课题，已成为国内外医院管理工作者的共识。第一节 质量的科学概念一 质量定义质量(Quality)一词来自拉丁文Qualis，即本性的意思。但对不同的对象来说，质量的含义有所不同：以天然物质为对象的物理质量，是指“度量物体惯性大小的物理量”或“物体中所含物质的量”。以产品(商品)和社会服务为对象的质量概念属于管理领域的质量概念，这种质量也叫做品质，医疗服务质量、医院工作质量、医院的整体质量等，均属于这种质量概念。国际标准化组织(ISO)的质量定义为：“反映实体满足明
2、确和隐含需要的能力的特性总和”。定义中所说的“实体”即质量有一定的载体。实体(Entityitem)的范围很广，从活动或过程，到产品、组织、体系或人，直至以上各项的组合，凡是需要单独描述和研究的事物都是实体，都有一定的质量。质量定义是对质量概念的高度概括。在运用这一定义时，不宜将质量作为一个单一抽象的术语，而必须指明是产品质量、服务质量、工作质量或者是某种实体的质量。产品质量就是产品的适用性和满足用户期望的规定要求。产品是指活动或过程的结果，它可以是硬件产品、软件产品、服务和医疗结果等，以及它们的组合。产品可以是有形的，也可以是无形的，或是它们的组合。服务质量是指满足服务对象需要能力特性的总和
3、。服务(Service)是指满足顾客的需要的活动，即供方和顾客(服务对象)之间接触的活动，以及供方内部活动所产生的结果。工作质量是与产品质量或服务质量有关的工作对于产品、服务质量的保证程度；产品、服务质量取决于工作质量，它是每个单位各方面、各环节工作质量的综合反映，所以工作质量一般称之为环节质量。二 质量特性产品质量和服务质量是由一定的特征和属性及其对相关事物的作用效果表现出来的，这些特征、属性和效果就是质量特性，其定义为：“一种能够对某种质量按单元进行区别和鉴定的特性。”一般物质产品的质量特性包括性能、寿命、可靠性、安全性、经济性、可销性。医院的仪器设备、器材、药品等物品质量均有这些质量特性
4、。服务质量包括六个方面的质量特性：一是服务功能特性，是指某项服务功能能够发挥的效能和作用；二是经济性，是指服务对象接受某项服务所需费用的合理性；三是安全性，是指服务对象接受某项服务过程中保证健康和生命不会受到危害，包括机体和精神的伤害和财产损失；四是时间性，是指服务时间能够达到及时、准时、省时的程度；五是舒适性，是指在满足上述特性的前提下，服务对象感受到的舒适程度；六是文明性，是指服务对象在接受服务过程中满足精神需要的程度。上述质量特性一般分为三种形态：第一种是可计量的质量特性，如重量、长度、容量、流量、含量、比重等。第二种是可数的质量特性，如人数、次数、天数、计时数、频数等。第三种是分类或分
5、等定性的质量特性，如效果优劣定性和等级、医疗转归等。一种产品质量或服务质量一般是由若干质量特性构成的，称为质量特性组或特性群。在各个质量特性之间，有的有相关性，称为相关质量特性；有的没有相关性称为非相关质量特性。三 质量缺陷质量缺陷是指某种质量特性不符合明确规定的特征表量。这种特征表量按规定是不允许的，它可能影响功能的可靠性和可使用性乃至影响安全性；但也可能影响不大。按此定义，质量缺陷判定标准就是有关的技术标准或明确规定的要求。因此，如果不明确质量缺陷概念，质量特性、乃至质量概念就是不明确的。（一） 质量缺陷的分级。质量的高低必须根据质量缺陷的有无及质量缺陷的程度来判断。否则，质量的判断就是不
6、严格、不科学的。因此，判断质量缺陷程度非常重要。（二） 质量缺陷的性质。质量缺陷的基本性质分为两类：一是偶发性缺陷，即绝对性缺陷；二是相对性缺陷。其差别如表3-2。表32偶发性与相对性医疗缺陷的区别区 别偶发性医疗缺陷相对性医疗缺陷质量影响面及影响程度影响面较小，发生于部分病例，对医疗质量往往有严重影响影响面大。往往涉及所有病例，但影响医疗质量的程度一般不严重引起注意的程度比较大，突然发生，易引起注意微小，容易被认为是不可避免的分析的次数频繁，随时需要进行检查分析不频繁，需要积累资料进行分析分析的方式比较简单比较复杂，需要差异分析或统计分析控制方法作业质量检控和标准化管理改进标准或提高质量指标
7、分析人员以医护人员和质量管理人员为主以领导者或学术带头人为主（三） 产生质量缺陷的原因。按质量缺陷产生的直接原因划分，主要有四种缺陷：1、 主观过失性质量缺陷：由于操作者思想作风不好或不负责任而产生的质量缺陷。2、 技术性质量缺陷：由于技术水平不高而产生的质量缺陷。3、 偶然失误性质量缺陷：由于操作者心理状态的一时性不佳而造成偶然失误。4、 条件性质量缺陷：因物质条件不足而产生的质量缺陷。5、 产生质量缺陷的间接原因，最普遍的主要原因是宏观和微观管理导致的质量缺陷；因此。克服管理缺陷和完善管理机制是消除质量缺陷的关键。四 质量范围质量范围是指由质量要素所决定的质量判定范围和质量管理范围。各种产
8、品质量和服务质量都应明确其绝对质量范围和相对质量范围。（一） 绝对质量范围。是指某种产品质量或服务质量的质量特性组(特性群)。只有质量要素及其管理因素所决定的某一产品或某项服务的质量特性组才属于该产品或服务的质量判定范围。一般产品的绝对质量范围容易确定；而医疗质量的绝对质量范围不易划分。医疗质量的绝对质量范围和非质量范围如图31所示。（二） 相对质量范围。是指质量管理明确规定的管理范围。例如，产品质量狭的义质量管理只包括产品设计质量、工序质量和产品检验质量；在全面质量管理中则进一步规定还应包括产品销售质量和售后服务质量等。随着医学模式和医院管理模式的转变，医院的质量管理范围也将扩大。图3-1医
9、疗绝对质量范围图图3-2医疗服务质量三级机构图五 、医疗质量概念医疗质量概念分为个案(个体病例)医疗质量和群体医疗质量；又分为狭义质量概念和广义质量概念。（一） 个案医疗质量。是指一个具体病例的医疗质量。其传统的狭义质量概念有四个含义：一是诊断是否正确、全面、及时；二是治疗是否有效、及时、彻底；三是疗程是长是短；四是有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。由此概念所形成的医疗质量分解指标，即诊断符合率、治愈率、好转率、病死率、平均住院天数、抢救成功率、无菌手术感染率、院内感染率等。（二） 个案医疗质量新概念。上述传统的医疗质量概念只能形成上述分解性的医疗质量指标，而未
10、能形成个案病例的综合质量概念；而且以治愈率、病死率等疾病转归为质量指标很容易混淆医疗质量范围与非质量范围的界限。因此，有必要根据现代质量学观点，进一步明确医疗质量的新概念，其原则如下：1、 以病例为确认医疗服务质量的综合单元。2、 按病例单元将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内。3、 区分医疗质量范围与非质量范围，把非质量因素基本上排除在质量判定范围之外。4、 医疗服务质量特性基本达到标准化要求。5、 采取适当的数据化方法判定病例医疗服务质量。例如“满足医疗服务质量要求的百分率(P值)”；或采用评分法评定病例质量等级，一般可分为优、良、中、低、劣五个质量等级。（三） 群体医疗服务质量。是
11、指医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量，其内涵包括：反映医疗技术质量的医疗统计指标；医疗服务工作效率统计指标；反映医疗费用合理性的医疗经济指标；反映整体服务质量的满意度指标。六 、医疗服务质量的形成及其质量结构根据IS0质量定义，医疗服务质量也是一种“过程”，即医疗服务质量要经过一个形成过程，并有一定的形成规律。医疗服务质量的形成过程是由三个质量层次构成的，叫做“三级质量结构”：首先是由质量要素组合而成的医疗服务基础质量；其次是基础质量的动态运作所形成的工作环节质量；最后是由各项工作环节质量综合而成的结果，即医疗服务终末质量。（一） 医疗服务的基础质量。形成医疗服务质量的基础是质量要素及其
12、组合的优劣程度。医疗服务质量有七个方面的质量要素：人员；技术和功能；环境、设施和空间；设备；物资和药品；时间的掌握和利用；信息。1、 人员素质。从事医疗服务的人员，特别是卫生技术人员的素质是决定医疗服务质量的第一要素。它不仅指每个服务人员的个人素质，而且包括人员的组合，即符合质量要求的人员资历、职称结构、组织结构和人员编配。2、 医疗技术和服务功能。医疗技术决定着医疗服务功能和医疗水平，是非常重要的基础质量。它不仅指医务人员个人的技术水平，还包括医疗专业科室的设置、配套水平，以及为提供医疗服务所需的各项辅助服务和生活服务功能。3、 医疗环境和设施空间。是保证医疗服务质量的重要物质条件。它直接影
13、响医疗服务的功能性、安全性和舒适性。4、 医疗设备。随着科学技术的发展，先进的医疗仪器设备成为决定医疗服务质量的重要因素。此项基础质量不仅包括各种仪器设备和器械单机(单件)的性能和安全性，而且包括医疗设备的装备配套水平及使用、管理质量。5、 药品和物资。是决定医疗服务质量的重要物质基础，特别是药品质量对于医疗服务质量具有决定性意义。6、 时间的掌握和利用。在医疗服务过程中，时间和空间一样，对于医疗服务质量具有重要意义。所谓时间要素，是指在医疗服务过程中掌握和利用时间的及时性(快捷)、准时性(无时间误差)和适时性(治疗时机)。时间要素往往成为决定病人生命安危和健康的首要因素。7、 信息。此项基础
14、质量包括医疗服务工作的固定信息，即医疗工作制度、医疗常规、操作规程、病案信息和质量标准等，以及与医疗服务有关的各种活动(变动)信息。（二） 工作环节质量。医疗服务的全过程有一系列的工作环节，医疗服务质量是在这些工作环节的运作中形成的。在IS0“质量管理标准术语”中，对工作环节运作的组合称为“服务质量环”。医院至少应由三个“服务质量环”构成全过程的工作环节质量：一是门、急诊医疗服务质量环；二是住院医疗服务质量环；三是院内后勤服务质量环。（三） 医疗终末质量。医疗服务的最终结局即医疗终末质量，它是包括多种质量特性和质量内涵的综合概念。个案医疗终末质量一般通过个案病例鉴定进行评价；群体医疗终末质量则
15、是医疗服务质量统计指标，诸如人院、出院诊断符合率，三日确诊率，平均住院日，医疗转归(治愈率、好转率、病死率)，院内感染率，医疗费用指标，病人满意度等。（四） 医疗服务质量结构的“三部曲”表述。Dooaledian美把卫生服务质量归纳为“三部曲”，即结构(structure)、过程(process)、结果(result)。这表示，实施医疗卫生服务的结构特征，具有影。向压疗服务过程的倾向，可以使医疗卫生服务过程各个工作环节的质量降低或增高。同样，医疗过程的变化，包括其质量变动，从广义上讲将影响医疗结果。第二节 质量管理的产生和发展质量管理(qualitymanagement，qm)是指确定质量方针
16、、目标和职责，并建立完善的质量体系，通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进，实施质量管理的全部职能的所有活动。质量管理是每个单位全部管理工作的一个重要组成部分。各级管理者应该承担各自的质量管理职责，组织全体职工参与质量控制。一 、质量管理的产生质量管理是随着社会生产力和科学技术的发展而产生、发展的；又是与人类社会的生产活动和社会服务活动所追求的目标相联系的。在古代社会生产力很低的情况下，人们生产活动在很大程度上依赖于自然界的力量，即所谓“靠天吃饭”，甚至听天由命。因而所追求的生产目标主要是生存所需的数量目标，不可能以追求质量目标为主。随着社会的发展和人类社会物质文化生活需求的l3益增长，人们对社会物质产品及社会服务不仅有越来越多的数量需求，而且有越来越高的质量要求，这样
