《房颤教学内容》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房颤教学内容（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,心房颤动 的研究进展,2,概况,房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。 房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。 发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。 70%发生在6585岁之间。 估计美国有100150万Af。,3,概况,即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。 65岁以上，Af5% 即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。 AF者： 中风危险性增加35倍 CHF危险性增加3倍 死亡危险性增加1.53倍,
2、4,概况,AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。 心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STAT study）。,6,概况,房颤的症状：变异很大，影响因素多。 心室率 心功能 伴用药物 个体感觉差异 快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失，既与心功能损伤有关，又与症状有关。,7,概况,主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。,8,心房颤动的心电图表现,9,概况,3P分类法,10,概况,Paroxysmal（发作性）：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。 Persistent
3、（稳定性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。 Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。,11,常规处理-初发性房颤,大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。 对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。,12,常规处理-急性心室率控制,大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。 治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在8090次/分以下。 有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。,
4、13,常规处理-急性心室率控制,地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。 地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。,14,常规处理-急性心室率控制,许多情况下，尤其在开胸手术后，选择受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。 这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。 心衰及低血压,15,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂,地尔硫卓（Diltiazem） 静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。 静滴维持量为51
5、0mg/h。 长期口服治疗：90360mg/天。 疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。,16,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂,维拉帕米（Verapamil） 静脉注射，23分钟内510mg，必要时30分钟后再用510mg。 静脉维持：5g/kg/min。 口服：每天120360mg。 疗效好，可能发生低血压。 与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。,17,控制心室率的药物-受体阻滞剂,美托洛尔（Metoprolol） 静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。 口服50100mg，Bid。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,18,控制心室率的药物-受体阻滞剂,阿替洛尔（At
6、enolol） 静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。 口服25100mg，qd。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,19,控制心室率的药物-受体阻滞剂,Propranolol（普萘洛尔）: 静脉注射，每2分钟1mg，总量15mg。 口服10120mg，tid。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,20,控制心室率的药物-受体阻滞剂,艾司洛尔（Esmolol） 静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。 静脉维持：0.05mg/kg/min。 超短效，尤其适用于术后患者。 注意低血压反应较常见。,21,控制心室率的药物-强心甙类,地高辛 静脉注射，0.250.5mg，24小
7、时总量1mg。 口服每天0.1250.5mg 。 疗效低到中等。 心衰时较好。 需几小时后才有减慢房室结传导的作用。,22,控制心室率的药物-强心甙类,西地兰（Cedilanid） 静脉注射，每次0.20.6mg，不少于5分钟，必要时26小时再给0.20.4mg，总量11.2mg。 注射后1030分钟起效，12小时达最大效应。 疗效低到中等。 心衰时较好。,23,常规处理-转复心律,24小时内，7080%的初发AF可以转复为窦性心律。 如未能自动转复，应考虑药物或电转复。 48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。 但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的
8、瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。,24,常规处理-转复心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。 如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。 无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令34周以防转复后血栓形成。 在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。,25,常规处理-转复心律,48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为6090%。但时间长的AF仅1530%可以转复。 如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。 AF伴预激者，也可选择电转复。,26,药物选择：,奎尼丁（Quinidine）: 口服1.21.6g/天，分次用，转复率为4084%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。 普
9、罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150300mg，q8h。转复率4587%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。,27,药物选择：,索他洛尔（Sotalol）：口服40240mg，bid，转复率854%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。 胺碘酮（Amiodarone）:静注，57mg/kg，直到24小时总剂量12001500mg。口服，负荷量每天12001600mg，维
10、持量100400mg,qd。转复率3773%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。,28,稳定性AF,两大策略： 恢复并维持窦律/控制心室率。 防止血栓栓塞。,29,稳定性AF,长期控制心室率 受体阻断剂和 calcium channel blockers单独应用其中一种； 或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。 AF时最理想的心室率并不清楚。 休息时6080bpm，活动时90115bpm。 Holter帮助判断心率控制效果。,30,稳定性 AF,恢复及维持窦律 如果AF持续超过48小时，则药物复律效果差，通常需要电转复。 有些病人也许一次转复后不再发作。 但多数患者转复后，如果不应
11、用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。 不同的抗心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律（amiodarone可能例外）。,31,稳定性 AF,恢复及维持窦律 应根据不同的临床情况，选择药物。 对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。 对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。,32,防止血栓栓塞,抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。 研究提示，用华法令抗凝，可以使中风危险性降低4481%。 血栓栓塞事件的危险因子包括： 年龄65岁 中风或栓塞病史/一过性脑缺血 显著的瓣膜性心脏病 高血压或
12、糖尿病史 左房5cm、左室功能不全 CHD及CHF,33,防止血栓栓塞,对“高危”患者，使INR（international normal ratio）保持在23的情况下，华发令是安全的。 单用阿司匹林（Aspirin）治疗作用不如华发令好（2025% v.s 6570%）。 如果没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林(75mg/d无效)。,34,5个随机试验,AFASAK：阿司匹林75mg无效。 SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。,35,发作性AF-如何处理？,对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。
13、 抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作，增加了栓塞的危险。,36,发作性AF-如何处理？,由迷走神经触发的AF亚组：地高辛或受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也许部分有效。 由交感神经触发的AF亚组：受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。,37,发作性AF-如何处理？,Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。 胺碘酮一般用于有明显心脏病者；或用于其他药物无效者。,38,处理AF的新方法,手术 走廊术（corridor operation） 左房分离术（left atria
14、l isolation technique） 迷宫术（maze operation）,39,处理AF的新方法,心房起搏 心房按需 右房双部位起搏 双心房起搏,40,处理AF的新方法,经静脉心房除颤（TADF） 植入心房除颤器（IAD） 导管消融（Catheter Ablation）,41,初发性AF,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,紧急转复,采用维拉帕米、地尔硫卓、 受体阻滞剂或地高辛控制心室率,应用抗凝剂并确定病因,转复为窦性心律,继续房颤,AF48 小时、无心瓣膜病,自动转复,AF48 h和（或） 有心瓣膜病,抗心律失常治疗和 （或）直流电复律,口服抗凝剂3周后再 进行复律治疗,42,谢谢大家！,再见！,
