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1、附录E 施工安全管理常用表格E.0.1冠以施工安全管理的常用表格说明如下1、填表单位可根据施工项目的的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。2、所列表格的表号是按本导则体格式要求编列的，各有关单位制订施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。3、 各表格脚注中年列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。4、安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。E.0.2 施工安全管理常用表格的目录见表E.0.2E.0.2 施工安全管理常用表格目录序号表
2、格名称备注1安全生产目标管理计划审核表E.0.3-12安全生产目标管理计划变更审核表E.0.3-23安全生产目标管理考核表（考核施工单位）E.0.3-34安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）E.0.3-45项目部管理人员安全生产目标管理考核表E.0.3-56安全生产目标管理考核汇总表E.0.3-67安全生产责任制审核表E.0.3-78安全生产责任制考核表E.0.3-89安全生产管理制度执行情况评估表E.0.3-910安全生产责任制学习记录表E.0.3-1011安全生产费用使用计划表E.0.3-1112安全生产费用使用审核表E.0.3-1213安全生产费用投入台账E.0.3-1
3、314专项施工方案审表E.0.3-1415超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审核表E.0.3-1516安全技术交底E.0.3-1617安全生产教育培训计划表E.0.3-1718职工安全生产教育培训记录表E.0.3-1819三级安全教育培训登记表E.0.3-19 20现场设施安全管理台账E.0.3-2021现场机械设备安全管理台账E.0.3-2122消防设施设备安全管理台账E.0.3-2223特种设备安全管理台账E.0.3-2324特种设备安全管理卡E.0.3-2425劳动保护用品发放台账E.0.3-2526劳动防护用品发放台帐E.0.3-2627起重机械维护保养记录表E.0
4、.3-2728起重机械运行记录表E.0.3-2829施工机具及配件检查维护保养记录表E.0.3-2930施工现场临时用电设备检查记录表E.0.3-3031施工现场临时用电设备明细表E.0.3-3132高空作业吊篮验收表E.0.3-3233扣件式钢管脚手架验收表E.0.3-3334悬挑式脚手架验收表E.0.3-3435混凝土模板工程验收表E.0.3-3536基坑支护、开挖及降水工程验收表E.0.3-3637临边洞口防护验收表E.0.3-3738人工挖孔桩防护验收表E.0.3-3839施工现场临时用电验收表E.0.3-3940安全防护用具进场查验登记表E.0.3-4041机械（电气）设备进场查验登
5、记表E.0.3-4142起重机械安装验收表E.0.3-4243起重机械基础验收表E.0.3-4344砂石料生产系统验收记录E.0.3-4445混凝土拌合系统检查验收表E.0.3-4546“三宝”、“四口”安全检查验收表E.0.3-4647启闭机及闸门安全检查验收表E.0.3-4748船舶安全检查验收表E.0.3-4849施工机械安全检查验收表E.0.3-4950中小型施工机具安全检查验收表E.0.3-5051施工机具及配件进场查验登记表E.0.3-5152塔式起重机相关安全条件确认表E.0.3-5253模板拆除审批表E.0.3-5354施工现场消防设施验收表E.0.3-5455施工现场消防重点
6、部位登记表E.0.3-5556施工现场安全警示标志检查表E.0.3-5657动火作业审批表E.0.3-5758危险作业审批台账E.0.3-5859危险性较大作业安全许可审批表E.0.3-5960相关方安全管理登记表E.0.3-6061意外伤害保险登记表E.0.3-6162安全隐患排查记录表E.0.3-6263安全生产重大事故隐患排查报告表E.0.3-6364安全隐患排查记录汇总表E.0.3-6465安全隐患整改通知E.0.3-6566安全隐患整改通知回复单E.0.3-6667安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报表E.0.3-6768重大危险源辨识、分级评价表E.0.3-6869重大危险源识
7、别与评价汇总表E.0.3-6970危险源（点）监控管理表E.0.3-7071重大危险源监控记录汇总表E.0.3-7172有毒、有害作业场所管理台账E.0.3-7273接触职业危害因素作业人员登记表E.0.3-7374职业危害防治设备、器材登记表E.0.3-7475事故预案演练记录表E.0.3-7576生产安全事故记录表E.0.3-7677生产安全事故登记表E.0.3-7778生产安全事故月报表E.0.3-7879生产安全事故快报表E.0.3-7980安全生产档案审核表E.0.3-8081安全生产会议记录表E.0.3-8182安全生产领导小组成员登记表E.0.3-8283安全生产管理人员登记表E
8、.0.3-8384特种作业人员登记表E.0.3-84 E.0.3 施工安全管理常用表格式见表E.0.3-1表E.0.384表E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。 施工单位：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、施工单位、监理机
9、构各一份。AQ02 E.0.3-2施工单位安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因(可另设附 页)施工单位意见: 施工单位: (全称及盖章) 项目负责人: (签名) 日 期: 年 月 日 监理单位审核意见: 监理机构: (全称及签章) 总监理工程师:(签名): 日 期: 年 月 日 项目法人意见: 项目法人:(全称及盖章) 负 责 人:(签名) 日 期: 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人、监理机构、承包人各一份AQ04 E.0.3-3安全生产目标管理考核表工程名称：考核单位被考核单位序号项目考核要求分值实得分一伤亡控制指标杜绝死
10、亡、重伤事故，避免一般性伤害发生。二施工安全达标1安全生产责任制建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格。2目标管理进行安全责任目标分解、落实考核办法。3安全措施方案审查安全措施、监督安全措施落实。4安全检查安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成。5安全教育新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格。6特种作业持证上岗特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员持操作证上岗。7工 伤事 故工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案。8安 全标 志有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置。三文明（创优
