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1、血透患者的日常管理,血液透析患者的日常管理,心理指导,血管通路护理,卫生宣教,用药指导,饮食指导,定期检查,一 血液透析患者心理指导,透析教育 实施人员：护士或专业人员 指导对象：患者和家庭成员，以及社会支持系统的成员。 指导内容：肾脏的基本功能、肾衰竭恶化的征象、HD的优缺点等。,一 血液透析患者心理指导,心理特点：恐惧，紧张，悲观，忧郁，厌烦，得过且过，轻生。 原因：健康状况，经济，生活习惯，社会地位的改变等等。 医护人员：需主动了解病情取得患者信任使其配合治疗护理，应向患者解释并讨论血透治疗中的各方面问题。,一 血液透析患者心理指导,透析患者最关心的问题集中在： 内瘘问题； 穿刺护士经验
2、 透析舒适性 超滤过量或容量超负荷 机器故障和报警； 治疗中的意外时事件； 往返透析室的交通问题；,（二）血管通路的护理,内瘘,中心静脉置管的护理：,1 置管创面的护理 2日常生活中的护理 3并发症的处理,置管创面的护理,日常生活中的护理,并发症的处理,感染,导管功能不良,导管脱出,出口感染 表现：出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。 处理：加强消毒、换药，局部使用抗生素。 隧道感染 表现：沿隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。 处理：抗生素2周，严重者拔管。 全身感染 表现：发热、寒战。 处理：留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素3672小时，无效拔管。,血栓形成 处理：溶栓，必要时换 管
3、。 预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。 导管位置不良 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位。,处理：少量脱出， 严格消毒后复位，大量脱出，拔管。 预防：检查固定是否牢固：若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管。,（二）血管通路的维护,1）内瘘护理,内瘘穿刺的护理,内瘘术前护理,预防内瘘感染,内瘘术后护理,手术前的护理,手术前的护理,选择非惯用侧手臂备用作内瘘,保护该侧血管避免动脉和静脉穿刺,保护该侧手臂皮肤不要破损，并保持 皮肤清洁，防止手术后感染,手术后的护理,手术后的护理,保持术侧肢体 干燥清洁，术 侧手臂应适当 抬高，促进回 流，减轻肿胀 。,术后观察内瘘侧手 指有无麻木、发冷 疼痛等缺血
4、情况， 第二天开始可以活 动手术肢体的手指 以后逐渐增加手指 的运动量，再过度 到活动手腕。,术后自我检查内瘘 是否通畅，以能摸 到震颤及听到血管 杂音为好。如无震 颤、无杂音，应及 时告知医生。,一般12-15天左右 可以拆线，拆线 后开始训练；术侧 手臂每天3-4次， 10分钟有规律的 握拳松拳运动或 用术侧手臂捏握 橡皮健身球3-4次 ，每次10-15分钟。,包扎伤口的敷料不 可过紧，衣袖要宽 松，避免吻合口及 该侧手臂受压，禁 止在该侧做输液、 输血和测量血压、 提重物等。,内瘘的成熟取决于 自身血管条件及手 术情况，若静脉扩 张、壁管肥厚、有 动脉震颤或搏动则 表示内瘘已成熟。 （一
5、般在术后6-8周 可以使用）,日常生活中的护理,并发症的处理,血管狭窄,血栓形成,感染,原因：与假性动脉瘤形成于穿刺损伤有关。 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。,原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成。 表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛。 处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重
6、新做瘘。,移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有弄栓形成，放弃内瘘。,动脉瘤形成,原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血。 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用以弹性护腕保护，影响血流时切除。,（三）血液透析患者的饮食指导,饮食原则：高热量、优质高蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂，控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。,优质蛋白饮食,限钠（盐）,控制脂肪和 胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂
7、、 维生素,摄入充足 热量,1,2,3,4,5,6,7,8,（三）血液透析患者的饮食指导,为什么要控制蛋白质摄入,营养治疗是临床CKD治疗的重要手段之一，合理的减少一些物质的摄入可以较少产生新陈代谢的垃圾，减轻肾脏的工作压力。,肌酐、尿酸、尿素氮等含氮的代谢垃圾基本上是由蛋白质分解产生的，因此CKD患者的饮食控制首先是限制蛋白质摄入,蛋白的摄入,限制蛋白质饮食可以延缓CKD患者肾功能恶化，但患者容易出现营养不良（30%-60%），营养不良是影响生活质量、并发症发生率和存活率的重要因素之一。,（三）血液透析患者饮食指导,蛋白质:据每周透析次数决定患者蛋白质的摄入量。 每周透析3次的患者蛋白质供应
8、量为1.5g/kg.d; 每周2次的患者蛋白质供应量为11.2g/kg.d。,优质低蛋白饮食,限制蛋白总量的前提下保证50%以上来自优质蛋白质（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等）,限制蛋白总量的基础上尽量限制主食中蛋白质的摄入，可采用麦淀粉代替部分普通面粉和大米。,豆制品、坚果等食品属于植物蛋白，相对于谷类和蔬菜含有较多必需氨基酸，属优质蛋白，可与肉类等动物蛋白交换，选择进食,（三）血液透析患者饮食指导,热量 ：热量摄入充分可以防止组织蛋白分解，提高蛋白质的利用率。建议摄入热量35-45Kcal/kg.d。 热量来自碳水化合物和脂肪。组成上，碳水化合物占60-65%，为5-6g/kg;脂肪占35-40%
9、，为1.3-1.7g/kg;碳水化合物与脂肪之比3：1。 碳水化合物应以多糖为主，限制单糖及双糖的摄入；胆固醇的每日摄入量应小于300mg。 多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸应保持1.5:1.0左右，鼓励患者多用植物油或人造黄油。,（三）血液透析患者饮食指导,多糖（polysaccharide）是由多个单糖分子缩合、失水而成，是一类分子机构复杂且庞大的糖类物质。凡符合高分子化合物概念的碳水化合物及其衍生物均称为多糖。如淀粉、糖原、纤维素。 淀粉：玉米小麦水稻的种子都含有丰富的淀粉，淀粉还大量存在于马铃薯、山药、甘薯等植物变态的茎或根以及一些植物的果实中。 食物中最常见的单糖是葡萄糖和果糖。例如白面包
10、、面条、白糖和大米等. 双糖类(Disaccharide):指经过水解后可产生二分子相同或不同单糖者，例如蔗糖(sucrose)、乳糖(lactose)及麦芽糖(maltose)。,（三）血液透析患者饮食指导,1、高超滤率：加大脱水量 2、脱水太多，导致低血压、 四肢抽筋、肌肉痉挛等不 良反应 3、病情恶化,1、体重增加过多，水肿 2、高血压 3、心衰 4、急性肺水肿等 5、甚至危及生命,透析的影响,透析间期的影响,水潴留,水分摄入过多,（三）血液透析患者饮食指导,水： 水分为1200ml/d。透析间期的体重增长应控制在干体重的4%以内。 每日尿量1L的患者一般不需要严格控制水盐的摄入。尿量明
11、显减少的患者每日水的摄入量应限制为每日尿量+5ooml（不显性失水）。 血透患者常无尿，需严格水盐限制。两次透析间期液体增长不超过1kg/D，或不能超过干体重的3%,。,限水策略,低盐饮食 使用小容量杯子，使用冰块或冰棒，药随饭吃 提高认知度 防止口渴的方法：限盐、限糖、吃水果 规律清洁口腔：使用漱口剂，唇膏等。,（三）血液透析患者饮食指导,高钾血症危害： 肌肉：四肢乏力、手足及口周感觉麻木等心脏：心跳减慢、心室纤颤、心脏骤停,肾脏排泄钾,高钾血症 （高危人群）,饮食中 摄入钾,严格控制钾摄入量，提防高钾血症！ 每日摄入量：23克,（三）血液透析患者饮食指导,钾：每周透析2次的患者加的摄入量应
12、控制在1300mg/d;每周透析3次的患者控制在1500mg/d。 高钾食物有蔬菜、水果，如：胡萝卜、芹菜、茼蒿、空心菜、菠菜、苋菜、香菇、马铃薯、硬柿、蕃石榴、香瓜、香蕉、龙眼、葡萄、柳橙等。,（三）血液透析患者饮食指导,钠盐： 钠盐摄入量根据患者尿量、每周透析次数而决定。每周透析2次的患者钠盐摄入量为34g/d,水分为1000ml/d;每周透析3次的患者钠盐摄入量为45g/d ，水分为1200ml/d。,（三）血液透析患者饮食指导,磷和钙 ：钙的摄入量为1500mg/d; 磷的摄量900mg/d。钙和磷在食物中分布广泛，牛肉、奶制品、坚果、动物内脏、鱼子等含量高。每100g蛋白质含磷100
13、01500mg。,（三）血液透析患者饮食指导,为什么限制磷的摄入？,肾性骨病 软组织钙化 继发性甲状旁腺功能亢进 皮肤瘙痒,高蛋白饮食高磷 钙摄入不足、维生素D3合成减 少低钙高磷 肾排磷减少磷积聚,高磷血症的危害,采取低磷饮食，限制磷的摄入：8001000 mg/d,（四）血液透析患者的用药指导,促红素:纠正贫血。 铁剂：配合促红素治疗补充铁的丢失。 磷结合剂：减轻肾性骨病。 维生素D3:纠正低钙血症。 碱剂：纠正酸中毒。 维生素：补充透析丢失的水容性维生素。 降压药：限盐限水和充分透析仍不能控制的血压。 肉毒碱：是氧化较多脂肪酸需要的脂肪酰胺转移 酶，参与脂肪代谢的重要物质。 降尿酸药物：
14、预防痛风发作。,肾性贫血的纠正,适应症： 所有透析患者，有贫血症状或HB10g/L。 透析前的ESRD患者及症状性贫血。 首先铁储备的评估。 目标值： 10g/dl以上，11-12g/dl;,肾性贫血的纠正,初始治疗： 在EPO治疗前，患者一定要有充足的铁储备。血清铁蛋白200ug/L，转铁饱和度大于20%。 EPO的起始剂量为80-120iu/Kg/w(一般6000iu/W)，分2-3次使用。静脉应用需增加剂量9000iu/W。 应控制好血压，当初次使用时，严重的高血压及其发作时开始EPO治疗的并发症。 一旦出现红细胞生成，铁会迅速消耗，因此需严密监测铁蛋白水平，按需补铁。,肾性贫血的纠正,
15、剂量调整： 应在3-4个月到达目标值（每月Hb增加1g/dl）. 初始治疗或改变剂量后应每2-4周监测Hb。 如果4周内Hb增加超过2.5g/dl,应减少原剂量的25-50%。,肾性贫血的纠正,维持治疗： 血透患者每月监测HB。 如果HB能保持目标水平，药物剂量不变，注射频率减少。 血透患者每月监测铁三项 维持治疗剂量常为初始治疗剂量的75%。,铁缺乏的诊断,低的转铁饱和度（16-20%） 饱和度%=血清铁/TIBC100； 血清铁蛋白200ng/ml；,静脉补铁,如果铁蛋白 200ng/ml则连续给予10次，每次100mg，透析结束是使用。 铁蛋白 600ng/ml则每周应用一次。,维持正常
16、血磷,低磷饮食 确保透析充分 应用磷结合剂： 碳酸钙； 醋酸钙； 氢氧化鋁 斯维拉姆 碳酸镧,维持正常血磷,纠正低钙血症,维生素D 适应症：肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进 制剂：钙三醇，即生理代谢物； 阿法骨化醇，人工合成类似物； 剂量应个体化维持正常血钙水平，并使PTH维持于正常水平（150-250pg/ml）。 最初口服：0.25ug，连服2-4周；血钙不太低者，隔日1片口服。 冲击治疗：口服或静脉给药，大剂量（4ug每周2-3次） 主要副作用：高钙血症和高磷血症。,纠正低钙血症,每次加药前监测血钙磷； 如钙磷乘积升高 70mg/dl（钙磷乘积 4.52mmol/L） ，则可发生意外钙化。,纠正酸中毒,酸中毒不严重者，口服碳酸氢钠片 1-2g ，tid HCO3- 13.5mmol/l，应静脉补碱； 每提高HCO3- 1 mmol/l，需5%碳酸氢钠注射液0.5ml/Kg。,血压的控制,降压药：限盐限水和充分透析仍不能控制的血压。 应
