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1、原发性醛固酮增多症的筛查及诊治,国家心血管病中心 北京阜外心血管病医院 新疆生产建设兵团医院 刘亚欣,1,刘亚欣，女，医学博士，国家心血管病中心、阜外心血管病医院心内科副主任医师，硕士生导师，目前在新疆生产建设兵团医院心内二科挂职副主任。牵头负责4项基金；参加编写专著2部：发表论文14篇，其中SCI收录5篇；多次参加心血管专业学术会议交流和大会发言，获中国高血压大会优秀论文二等奖。,2,原发性醛固酮增多症,概念： 简称原醛(primary aldosteronism，PA) 肾上腺皮质，肿瘤或增生，醛固酮异常分泌，导致水钠潴留，血容量 高血压、低（9-17%）或正常血钾 肾素及醛固酮水平 占继
2、发性高血压的1020,3,肾上腺,4,原醛筛查的必要性,1、原醛发病率低高？ 在1、2、3级高血压分别占1.99%、8.02%、13.2% 美国诊治的原醛患者5年增加l0倍 Case detection，diagnosis，and treatment of patients with primary aldosteronism：an endocrine society clinicalpractice guidelineJ Clin Endocrinol Metab，2008，93：3266-3281 新诊断高血压患者中5.5-11.2为原醛 Primaryaldosteronism amon
3、g newly diagnosed and untreated hypertensive patients in a Swedish primary care areaScand J Prim Health Care，2011，29：57-62 难治性高血压患者中，原醛高达17-23 DoumaS，PetidisK，DoumasM，etalPrevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension：a retrospective observational studyJThe Lancet，2008，371(9628)：
4、1921-6 2、原醛心、脑等靶器官损害更为严重,5,重点筛查人群,2级-3级高血压(JNC标准)或药物难治性高血压 顽固性低血钾（自发性或利尿剂诱导） 肾上腺意外瘤者 早发高血压家族史者 小于40岁即发生脑血管意外 一级亲属有原醛,6,可疑原醛的临床线索,血压160/100mmHg，常规药物难以达标 低钾性周期性麻痹，四肢乏力 夜尿明显增多 心电图：Q-T间期延长，U波明显 血钾3.0mmol/L,24h尿钾25mmol 血钾3.5mmol/L,24h尿钾30mmol 肾上腺CT：增生或腺瘤,7,原醛的诊治步骤,1、筛查 2、确诊试验- 4种： 生理盐水实验 卡托普利实验 口服高钠负荷实验
5、氟氢可的松抑制实验、 3、分型诊断 4、治疗,8,一、筛查试验,筛查原醛症指标：血浆醛固酮/肾素的比值（ ARR ）,9,单位：ALD ng/dl，PRA ng/（mlh） 切点？推荐：大于30可疑，大于50高度怀疑 3次以上 可疑原醛: 立位ARR30，且ALD15ng/dl,10,简单换算：ALD*100/PRA（阜外医院）,11,二、确诊实验,12,1.生理盐水试验,13,14,2.开博通试验,15,3、口服高钠负荷试验,原理：同生理盐水试验 影响因素多, 少用 方法：3d高钠饮食（Na6g/d）后测定24h尿醛固酮含量 临床意义： 高钠饮食将尿醛固酮抑制到低于10 g/24h(277n
6、mol/d ) 排除PA 该实验对确诊PA有96的敏感性和93的特异性,16,4、氟氢可的松抑制试验,原理： 氟氢可的松主要为盐皮质激素，正常人应用后可抑制醛固酮水平 方法： 口服氟氢可的松0.1mgQ6h*4d 口服KCL（4mmol/l）NaCL（30mmol，tid）盐（尿钠3mmol/kg） 第4天：10am测肾素、醛固酮（坐位）；7am和10am测血皮质醇 临床意义： 立位醛固酮水平6ng/dl ，可确诊PA 同时PRA1 ng/mlh ；7am皮质醇10am皮质醇 禁忌： 重度高血压或充血性心力衰竭的病人禁用 缺点：麻烦,17,18,三、分型诊断,5种类型 醛固酮腺瘤(APA)、特
7、醛症(IHA)、原发性肾上腺皮质增生（单/双侧肾上腺增生）、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)、醛固酮腺癌 既往APA所占比例较高 2011研究显示APA35，IHA60% MoraitisA，StratakisCAdrenocortical causes of hypertensionJIntenational Journal of Hypertension，2011110：10 分型诊断方法: 肾上腺影像学(如肾上腺CT) 双侧肾上腺静脉采血(AVS) 地塞米松抑制试验（GRA）,19,1、肾上腺CT形态,20,21,2、分侧肾上腺静脉取血(AVS)功能,分型诊断的“金标准” 明确2
8、个概念： 肾上腺插管是否成功 ：肾上腺皮质醇/外周皮质醇2 标化的ALD值： ALD/皮质醇（同一位置）,22,23,24,25,结果解读,26,3、地塞米松抑制试验-GRA,糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA) GRA患者醛固酮增多可被小剂量糖皮质激素持久抑制，占PA的1% 高危人群： 年龄20岁，有原醛或年轻卒中家族史 病因： 常染色体显性遗传 11-羟化酶5端调控序列与醛固酮合成酶基因的编码序列融合 试验步骤 先测定基础ALD 口服地塞米松0.5mg Q6h*2-4d 再次测定ALD 结果解读 服药后血ALD被抑制到4 ng/dl以下则为阳性,27,不能明确？ -安体舒通治疗性试验,
9、方法: CCB剂量不变+螺内酯20-40 mg Bid*1月 判断是否有效： 收缩压下降20 mm Hg和(或)舒张压下降10 mm Hg 伴或不伴血钾上升0.5 mmol/L 注：反证；不建议大剂量治疗,28,四、原醛的治疗,药物治疗：传统的安体舒通（螺内酯） 新药 ：依普利酮 腹腔镜切除术 肾上腺无水酒精化学消融术 CT引导下经皮穿刺腺瘤内药物注入 经肾上腺动脉无水酒精消融术（SAAE） 外科手术,29,螺内酯,初始200400mg/24h，23个月后可减至4060mg/24h 低血钾可很快纠正，血压恢复正常需48周 醛固酮的合成不受影响，醛固酮的含量不变 高钾血症、胃肠道不适、男性乳房发
10、育、阳萎、性欲减退或女性月经紊乱 治疗期间避免服用阿司匹林等水杨酸类药物（疗效下降70%）,30,依普利酮,新型选择性醛固酮受体拮抗剂（只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体） 2004年在美国首次上市，已在德国、英国和美国上市 推荐剂量为50mg/日,31,Adrenal artery,32,33,1.原醛的分型治疗方法,34,2.PA治疗方法的优缺点,35,可疑原醛患者,ARR筛查,确诊试验,肾上腺CT+AVS,醛固酮受体拮抗剂 (螺内酯或依普利酮),肾上腺手术切除,化学消融,双侧,单侧,阴性排除,阴性排除,诊治流程图,36,总 结,原醛症是继发性高血压最常见的原因 高危人群ARR筛查 选择合适的确诊试验-醛固酮抑制试验 生理盐水抑制试验和卡托普利试验简便常用 分型定位诊断：肾上腺CT+AVS 治疗：具体病人具体治疗,37,Thank You！,38,2020/7/10,39,.,
