血压晨峰与应对课件

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1、血压晨峰与应对,EMBPS,血压晨峰 血压控制 长效ARB,各种疾病或事件发生的高峰时段,血压的时间生物学变化规律,Mancia G et al. Circ Res 1983; 53: 96-104,血压 (mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00时间,晨醒时,睡眠中,高血压正常血压,180 160 140 120 100 80 60,SBP,DBP,Rocco et al, Circulation 1987; 75: 395-400,心肌缺血发生的周期节律,缺血 (分钟),01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21

2、:00时间,n=24,300 250 200 150 100 50 0,Cohen MC et al. Am Heat J 1997;79:1512-5,心肌梗死发生的周期节律荟萃分析,心源性猝死发生的周期节律荟萃分析,Cohen MC et al. Am Heat J 1997;79:1512-5,血压晨峰现象,Elliott. Stroke 1998;29:992996,预期卒中的发生率,缺血性 (n=8,250),总体(n=11,816),一过性脑缺血发作 (n=405),出血性(n=1,801),缺血性及出血性卒中危险升高,24小时ABPM比诊所血压更好预测危险性,140,140159

3、,160,24小时动态 SBP 135 mmHg,24小时动态 SBP 135 mmHg 高3.2倍 24小时平均血压是心血管危险的重要独立预测因子,诊所收缩压 (mmHg),每 1,000人年事件数,0,5,10,15,20,25,Clement et al. N Engl J Med 2003;348:24072415,OvA trial 1963例,00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59,实际中风发作与预计发作的比例 (%),Elliott WJ,

4、Stroke 1998;29:992-996,中风发作的周期性节律荟萃分析,时间,n=11816,所有类型中风 缺血性中风 出血性中风 一过性脑缺血发作,180 160 140 120 100 80 60 40 20 0,49%,缺血性发作; 心绞痛发作的昼夜节律与心肌梗死相似;清晨的卒中发生率约升高60%变异型心绞痛的发作也呈昼夜节律; 清晨高发伴随血浆纤维蛋白高峰 清晨血压高峰伴随着血小板聚集率升高,猝死1 急性心肌梗死1 典型心绞痛s2 静息性心肌缺血1 总缺血负荷1 缺血性卒中3 变异性心绞痛(02:00-04:00)， 血浆纤维蛋白高峰4 血小板聚集5,血压晨峰现象,06:00-12

5、:00,与心血管并发症的高发时间一致,血压晨峰现象(EMBPS)引起靶器官损害,EMBPS导致的血流动力学压力升高会促进靶器官损害 。 清晨血压高的患者更易发生左室肥厚(LVH) 清晨血压是优于诊所血压的预测因子: GFR降低 1型糖尿病患者出现蛋白尿 2型糖尿病患者出现蛋白尿,Gosse et al. J Hypertens 2004;22:11131118Suzuki et al. Clin Exp Hypertens 2002;24:249260Kamoi et al. Diabetes Care 2002;25:22182223Kamoi et al. Diabetes Care 20

6、03;26:24732475,靶器官损害增加心血管危险,Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):8288,左室肥厚,3倍,7倍,靶器官损害增加心血管危险,Gimeno Orna et al. Rev Clin Esp 2003;203:526531,*,*校正其他危险因素后，与正常蛋白尿组相比，P0.05,*,蛋白尿(2型糖尿病),n=330,n=106,n=27,病死率及病残率为3.7%/年,随访4.64 年,61项前瞻性，观察性研究的荟萃分析，对100,0000患者随访了1.27 亿病人年,平均 SBP降低 2 mmHg,卒中死亡危险下降10%,缺血性心

7、脏病死亡危险下降7%,降低血压能使心血管危险性下降,Lewington et al. Lancet. 2002;360:19031913,轻度 SBP降低即可产生显著获益,降低靶器官损害,r = 0.69; P 0.05,平均动脉压 (mmHg),GFR下降 (mL/min/年),130/85,140/90,未治疗高血压,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646661,血压降低能延缓GFR下降速度,糖尿病及非糖尿病肾病,血压水平与GFR下降呈持续正相关,降压治疗目标,降压治疗目标是最大程度降低长期总心

8、血管病死率及病残率危险。 所有患者SBP/DBP应小于140/90 mmHg (如果能耐受可降至更低水平) 伴有糖尿病者应小于130/80 mmHg,ESHESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:10111053,治疗流程 (JNC 7),无强适应症的高血压,1期高血压 绝大多数噻嗪类利尿剂 可考虑应用 ACE-I, ARB, 受体阻滞剂, CCB 或联合用药,2期高血压 绝大多数需二药联合 通常选用噻嗪类利尿剂和 ACE-I, ARB, 受体阻滞剂或CCB,治疗强适应症的药物 同时需要其它降压药 (噻嗪类利尿剂和 ACE-I, ARB, 受体阻滞剂, CCB)

9、,伴发强适应症的高血压,JNC 7. JAMA 2003;289:25602572,治疗流程(ESH/ESC),根据血压及其它危险因素进行干预治疗,ESHESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:10111053,高血压的知晓率、治疗率及控制率,Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:1017,在西方国家控制率很低,* SBP/DBP阈值为 140/90 mm Hg,高危清晨时段的血压控制,Redn et al. Blood Press Monit 2002;7:111116Kario et al. Circulation 2

10、003;108:72e73e,ABPM 显示诊所血压得以控制的患者其实血压并不理想,2项研究结果表明诊所血压得以控制的患者清晨平均血压控制并不理想,改善高血压患者治疗顺从性,Iskedjian et al. Clin Ther 2002;24:302316,每日一次给药的依从性更好,* P0.05，与一天两次给药相比 * P0.001，与一天多次给药相比,*,*,改善高血压患者治疗顺从性,选择性AT1受体阻滞的机理,改善高血压患者治疗顺从性,Esposti et al. J Clin Hypertens 2004;6:7684,ARB治疗坚持用药者多于其它降压药治疗,理想降压药物的特点,阻断肾

11、素血管紧张素醛固酮系统 发挥超越降压之外的器官保护作用 每日一次给药 提高依从性 降压疗效持续24小时，降低清晨危险，因清晨血压高峰是心血管事件的高发时段。通过以下途径评价: 谷峰比值 (每日给药前的降压疗效与最大降压疗效的比值) 24小时 ABPM (包括24小时平均血压及给药间隔期最后6小时的平均血压) 无不良反应 提高服药坚持率及依从性,Mulcahy. Blood Press Monit 1998;3:2934 Iskedjian et al. Clin Ther 2002;23:302316,降压药物的强适应症 (JNC 7),JNC 7. JAMA 2003;289:2560257

12、2,Ontarget 美卡素,ARB适用人群 (ESH/ESC),2型糖尿病肾病 糖尿病微量白蛋白尿 蛋白尿 左室肥厚 服用ACEI出现咳嗽,ESHESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:10111053,高血压总结,高血压是一种常见病，是心血管病的主要危险因素之一。 清晨血压高峰与心血管危险性升高密切相关。 血压控制率低，尤其清晨高危时段是全世界面临的主要问题。 高血压会导致靶器官损害，通过降压治疗逆转靶器官损害能改善患者预后。 伴有多重危险因素的高血压患者血压目标值更严格。 高血压治疗指南推荐ARB适用于伴有2型糖尿病，心衰或肾病的高血压患者。,化学结构,替

13、米沙坦 美卡素及其它血管紧张素 II受体拮抗剂,新型双苯并咪唑结构,血浆半衰期,Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637645 Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S16,替米沙坦美卡素是目前临床上半衰期最长的ARB,JNC VI 推荐50%50% 氯沙坦 50 mg35%51% 替米沙坦 40 mg66% 100% 替米沙坦 80 mg92% 100%,谷峰比值,JNC VI. Arch Intern Med 1997;157:24132446 Stergiou et al. J Hypertens 2

14、003;21:913920 Neutel. Blood Press 2001;10(suppl 4):2732,MICADO II 研究,给药后时间 (小时),替米沙坦美卡素与缬沙坦比较：24小时动态血压,White et al. Am J Hypertens 2004;17:347353,替米沙坦美卡素与雷米普利比较：最后6小时,*,*P0.0001，与雷米普利相比,数据来自于2项独立、固定剂量研究,雷米普利 10 mg,替米沙坦 80 mg,*,*,*,PRISMA I,PRISMA II,Williams et al. Hypertension 2004;44;576Lacourcire

15、 et al. Hypertension 2004;44:576,801例,812 例,数据来自于固定剂量 PRISMA II 研究,给药后时间 (小时),Lacourcire et al. Hypertension 2004;44:576,替米沙坦美卡素与雷米普利比较：每小时变化,*P0.0001，24小时平均血压，替米沙坦与雷米普利相比,*,替米沙坦对高EMBPS患者的疗效优于雷米普利,替米沙坦美卡素降低血压晨峰(EMBPS)危险,替米沙坦美卡素与氨氯地平比较：清晨保护,Lacourcire et al. Blood Press Monit 1998;3:295302,给药间隔期末最后4小时,*,* P=0.05，与氨氯地平相比,替米沙坦美卡素与氨氯地平比较,08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00 08:00,120,100,80,60,0,时间,安慰剂,氨氯地平 (510 mg),替米沙坦(40120 mg),P0.05 替米沙坦与氨氯地平相比,P0.05 替米沙坦与氨氯地平相比,Lacourcire et al. Blood Press Monit 1998;3:295-302,替米沙坦降低夜间及清晨DBP 的作用更强,DBP自基线的变化 (m