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1、动脉血乳酸及乳酸清除率在颅脑外伤患者中的应用价值【摘 要】 目的 急性颅脑外伤后，机体由于相对缺氧，引起细胞无氧酵解增加，乳酸生成增多，动脉血乳酸及乳酸清除率在一定程度上反应了病情严重程度，对患者预后有一定的关系。本文旨在探讨动脉血乳酸及乳酸清除率在评估颅脑外伤患者预后的价值。 方法 回顾性分析我院急诊抢救室2015年2月至2015年11月收治的颅脑外伤患者94例，按格拉斯哥昏迷评分（GCS）分值分为轻度组（13-15分）、中度组（9-12分）和重度组（3-8分），并根据预后分为死亡组和存活组，在患者入院时立即对患者进行GCS评分、动脉血乳酸测定，在入院6小时后再次测定动脉血乳酸浓度，计算其动
2、脉血乳酸清除率。分别比较各组的动脉血乳酸值及乳酸清除率。 结果 轻、中、重三组动脉血乳酸值均不同（F=19.99,P0.01）,且6h乳酸清除率也不同（F=6.21,P0.01）。死亡组的动脉血乳酸值（4.201.36）明显高于存活组（1.580.93）, t=-9.78,P0.01。死亡组的6h乳酸清除率（31.73%12.84%）明显低于存活组（46.25%12.01%）, t=4.55,P0.01。重度组的死亡率明显高于其余两组，c2=53.92，P0.05）。所有患者均接受一般对症支持治疗，均未行急诊手术治疗。1.2 方法与分组 所有符合入选条件的患者在入我院抢救室时立即行格拉斯哥昏迷
3、评分（GCS）、动脉血乳酸测定，在入院6小时后再次测定动脉血乳酸浓度，并按照公式计算其6h乳酸清除率。公式：6h乳酸清除率=（入院时乳酸值-6h乳酸值）/入院时乳酸值*100%。按GCS评分分值分为轻度组（13-15分）、中度组（9-12分）和重度组（3-8分），并根据预后分为死亡组和存活组，分别比较各组的动脉血乳酸值及乳酸清除率。以探讨动脉血乳酸及乳酸清除率在评估颅脑外伤患者预后的价值。1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。乳酸值以均数标准(xs )表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析；轻、中、重三组的死亡数及死亡率以频数和百分率表示，三组的死亡率比较采用 c
4、2检验。以P0.05为有统计学意义。2 结果2.1 轻、中、重三组入院时乳酸、入院6h乳酸及6h乳酸清除率的比较采用单因素方差分析，结果示：三组入院时乳酸、入院6h乳酸及6h乳酸清除率均不同，且重度组入院时乳酸明显高于轻度及中度组（P0.01），重度组6h乳酸清除率明显低于轻度及中度组（P0.01）。见表1。表1 三组入院时乳酸、入院6h乳酸及6h乳酸清除率的比较Table 1 The comparison of arterial blood lactate, 6h lactate and lactate clearance rate in three groups分组入院乳酸(mmol/L)
5、6h乳酸(mmol/L)6h乳酸清除率(%)轻度组（65例）1.631.200.920.8645.7911.83中度组（7例）1.730.840.930.5348.0210.64重度组（22例）3.521.392.411.2835.1815.51F19.9920.306.21P0.010.010.012.2 死亡组和存活组入院时乳酸、入院6h乳酸及6h乳酸清除率的比较t检验，结果示：死亡组的动脉血乳酸值明显高于存活组（t=-9.78,P0.01），死亡组的6h乳酸清除率明显低于存活组（t=4.55,P0.01）。见表2。表2 两组入院时乳酸、入院6h乳酸及6h乳酸清除率的比较Table 2 T
6、he comparison of arterial blood lactate, 6h lactate and lactate clearance rate in two groups分组入院乳酸(mmol/L)6h乳酸(mmol/L)6h乳酸清除率(%)死亡组（18例）4.201.362.971.3631.7312.84存活组（76例）1.580.930.870.5846.2512.01t-9.78-6.404.55P0.010.010.012.3 轻、中、重三组的死亡率的比较采用 c2检验，结果示：重度组的死亡率明显高于其余两组( c2=53.92，P0.01)，说明GCS评分越低，病情越
7、重，死亡率越高。见表3。表3 三组的死亡率的比较Table 3 The comparison of death rate in three groups分组死亡数存活数死亡率(%)轻度组（65例）1641.54中度组（7例）1614.29重度组（22例）16672.73c2-53.92P-0.013 讨论随着我国交通运输业快速发展，道路上的机动车越来越多，交通事故也越发频繁，有文献研究显示死亡率高达46.3/100万5。在各种致伤原因引起的颅脑损伤中，车祸伤最为常见，我们纳入的研究对象94例，其中车祸伤就占了50例，高达53.19%。颅脑外伤后，机体常发生应激反应，分泌儿茶酚胺、糖皮质激素、胰
8、高血糖素及甲状腺素，使血糖浓度增加，糖无效循环增加。由于创伤后，氧利用及氧需求增加，机体出现相对缺氧，葡萄糖进入肌肉细胞中进行无氧酵解，生成大量的乳酸，正常情况下乳酸可进入肝脏细胞中，与NADH结合生成丙酮酸，进而通过糖异生途径生成葡萄糖释放入血。由于乳酸生成过多，超过了肝脏细胞处理乳酸的能力，故引起乳酸的堆积。急性颅脑外伤后还易出现心脏并发症，引起心肌酶谱升高以及心肌病理组织学改变等一系列心脏改变6。动脉血乳酸水平是反映组织缺氧的高度敏感指标之一，血乳酸水平持续升高提示预后不良7。对于休克患者预后的评价，临床医生往往以血压、心率、尿量等指标来评估病情及预后，管向东等8的研究结果显示，动脉血乳
9、酸值对于休克患者的预后判断要优于传统的血压、心率及尿量变化，国外的Vandromme MJ等9的研究发现乳酸值在决定是否输血及预测死亡方面比收缩压有更好的预测效果。本研究显示死亡组的动脉血乳酸值明显高于存活组（P0.01）。该结果与以往的研究结果一致7,9,10。创伤早期的监测指标主要包括：血压、脉搏、心率、尿量、神志。液体复苏是创伤救治的主要措施之一。临床上长期以血压、心率、尿量作为早期复苏成功的标准。然而这些生命体征指标虽然恢复正常，但仅仅监测这些指标仍然不能改变复苏后的死亡率。动脉血乳酸及氧耗是反应机体组织灌注、氧合及组织代谢的主要指标。监测血乳酸及变化能够很好的反应机体代谢是否恢复正常
10、，对于预后的判断有及其重要的意义。田利华等11研究创伤救治复苏的评价指标及影响因素，监测血压、心率、血氧饱和度、尿量及24h乳酸，经液体复苏后，发现血压、心率、尿量等全身指标已正常，但乳酸仍在较高水平，说明细胞代谢仍未恢复正常，故创伤患者早期液体复苏不仅在于维持生命体征的稳定,更重要是监测乳酸等的变化，及时纠正细胞氧合不足功能，才能达到真正的复苏成功11。Odom S R等12在乳酸及乳酸清除率与创伤病人的预后关系的研究中，在10年间收集了4742例完善了乳酸及入院后6小时乳酸的资料，并研究了它们与死亡率之间的关系，结果示：当初始乳酸4 mg/dl，死亡率分别为5.4%、6.4%、18.8%。
11、在除外年龄、ISS评分、GCS评分、血压、心率等因素的影响外，初始乳酸值仍然是预测死亡的独立危险因素，当GCS在3-6分时，其OR值为5.7，当GCS在13-15分时，其OR值为1.0，随着GCS分数的降低，其OR值升高，说明GCS能在一定的程度上预测患者的死亡率。我们的研究示重度组（GCS 3-8分）的死亡率高达72.73%，与轻度组（GCS 13-15分）相比具有显著地高死亡率（P0.05），且死亡组的动脉血乳酸值(4.201.36)明显高于存活组(1.580.93)，死亡组的6h乳酸清除率(31.7312.84)明显低于存活组(46.2512.01)，差异有统计学意义（P0.05）。国外
12、的Lee T R等13研究在院外心跳骤停后复苏治疗中，高乳酸清除率能显著提高存活者的神经功能预后。 GCS评分是颅脑创伤患者病情程度及预后评价的重要预测因子，将乳酸及6h乳酸清除率与GCS评分结合起来，能更全面的评估患者的病情严重程度及预后判断。我们的研究表明入院时高乳酸浓度及低乳酸清除率具有较高的死亡率。在颅脑外伤的患者重视监测入院时乳酸及6h乳酸，计算其6h乳酸清除率，及时调整治疗方案，进行早期临床干预有可能较低死亡率，值得临床应用及推广。参考文献1Oconnor E,Venkatesh B,Mashonqonyika C,et al. Serum procalcitonin and C-
13、reactive protein as markers of sepsis and outcome in patients with neurotrauma and subarachnoid haemorrhageJ.Anaesthesia and Intensive Care,2004,(04):465-470.2Hwabejire JO，Jin GI，mam AM，et al .Pharmacologic modulation of cerebral metabolic derangement and excitotoxicity in a porcine model of traumatic brain injury and hemorrhagic shockJ. Surge
